研究生神经病学授课第4讲-SAH20091022.pptVIP

赵建国 2743 2858 zjg525252@163.com 脑脊液检查： 不作为常规。 如血量少CT检查无阳性发现，可行腰穿。 脑血管影像学检查： DSA、CTA、MRA、TCD等。 有助于发现颅内动脉瘤和发育异常的血管。 * 第五节 蛛网膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage 定 义 1 2 一、 脑表面血管破裂后，血液流 入蛛网膜下腔引起相应临床症状 的一种脑卒中。 脑实质出血、脑室出血、硬膜 外或硬膜下血管破裂血液流入蛛 网膜下腔。 继发性 原发性 SAH占所有脑卒中的5％～10％，发病率为5～20/10万。 病 因 颅 内 动 脉 瘤 其他 如：夹层动脉瘤、 血管炎、血液病、 颅内静脉系统血栓形成、 结缔组织病、颅内肿瘤、 凝血障碍性疾病、 抗凝治疗并发症等。 脑 血 管 畸 形 脑底 异常 血管 网病 SAH 二、 三、临床表现 主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损情况等。 特点：任何年龄，突然起病。 表现： 再出血 并发症： 脑血管痉挛 脑积水… 1、突发剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛， 难以忍受； 2、持续不能缓解或进行性加重； 多伴恶心、呕吐； 3、可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状， 少数出现癫痫发作。 4、体格检查： 数小时后脑膜刺激征阳性； 可发现玻璃体膜下出血，视乳头水肿 或视网膜出血； 可出现局灶性神经功能缺损体征， （如动眼神经麻痹、轻偏瘫、 失语或感觉障碍） SAH 辅 助 检 查 头颅CT 脑血管影像学检查 头颅MR 脑脊液检查 四、 头颅CT：首选 CT平扫：常见基底池弥散性高密度影像。 外侧裂 前、后纵裂池 脑室系统 大脑凸面 动态CT：了解吸收情况、有无再出血等。 CT对SAH诊断敏感性： 50％ 1w 80％ 3d 90％～95％ ＜24h 敏感性 时间 严重时血液 显示纵裂池增宽并呈高信号改变， 半卵圆中心脑实质出血并破入脑室。  当病后1～2w，CT不能 提供SAH的证据时，MRI可 了解破裂的动脉瘤部位。 头颅MR 蛛网膜下腔出血亚急性期 左为T1加权像；右为T2加权像。 图像显示右外侧裂内血凝块呈高信号。 1、突发剧烈头痛及呕吐， 面色苍白，冷汗； 2、脑膜刺激征阳性； 3、血性脑脊液或头颅CT见 颅底各池、大脑纵裂及 脑沟中积血等。 4、老年人头痛等临床症状不明 显，应及时腰穿或头颅CT检 查明确诊断。 S A H 五、诊断与鉴别诊断 S A H 脑膜炎 脑 静脉窦 血栓形成 产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。 有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。 ——选自2005年《中国脑血管疾病预防指南》 SAH 1、一般处理及 对症治疗 2、 防治 再 出血 5、 病变 血管 的 处理 4、 防治 脑 积水 3、防治脑动脉痉挛及脑缺血 六、治疗 保持 生命 体征 稳定 降 低 颅 内 压 加 强 护 理 对 症 治 疗 一般处理及对症治疗 纠正 水、 电解质 平衡 紊乱 调 控 血 压 抗 纤 溶 药 物 安静休息 4w～6w 防止再出血 外科手术 常用6-氨基己酸，初次 剂量4～6g（15～30min）后 维持静滴1g/h，12～24g/d， 建议与钙离子通道阻滞剂 同时使用。 缺乏多中心、随机、对照研究。在早期（起病后1～3天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗。有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。 腰穿放CSF 或CSF置换术 剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，注意 其低血压的副作用。 早期使用 尼莫地平 1、血压偏高给予降压治疗； 2、动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时用升压药物如多巴胺静滴。 维持 正常血压 和血容量 防治脑动脉痉挛及脑缺血 慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内