急性心梗并发心源性休克--2016.pptVIP

* * * * * * * 股静脉-股动脉 右心房-主动脉 * * * * 4660例病例，死亡110例，住院病死率2.4% * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 机械循环辅助装置 对血运重建治疗无反应的顽固性心原性休克 要求更强化的心脏支持--- 左室辅助装置或其他血流动力学装置 以帮助心肌恢复或在合适的患者后续施行心脏移植 心原性休克的治疗 理想的循环辅助装置 目前指南推荐级别降低 ？但临床不支持，休克患者必须要用 Class I B ? IIa B Class I C ? IIb B Antman et al. Circulation. 2004;110:82-292 O’Gara et al. Circulation. 2013;127:e362-e425 Van de Werf et al. Eur Heart J. 2008;29:2909-2945 Steg et al. Eur Heart J. 2012;33:2569-2619 心原性休克治疗 IABP TandemHeart Impella Hemopump ECMO CPS 90’s 80’s 70’s 00’s 机械辅助装置 心原性休克治疗 机械辅助装置 IABP STEMI后应用药物治疗不能很快稳定的CS患者，建议应用IABP 对多支冠状动脉病变的患者支持最大 只是一种可短时间内稳定病情的暂时性手段 IABP作为血流动力学支持手段，只有与再灌注或与血管重建治疗相结合，才能最大限度地降低心原性休克的死亡率 IABP 优势 提高冠脉灌注压，降低后负荷及心肌耗氧量，增加心输出量 置入简单，管理方便 并发症相对较少 可支持较长时间 劣势 不改善冠脉狭窄远端心肌供血 单独应用不改善死亡率 支持力度有限，仅增加心输出量0.5-0.8 L/min IABP在心原性休克患者直接PCI中的应用 NRMI数据库中23,180例患者，7268接受IABP治疗，死亡率无显著差异 IABP-SHOCK II 研究 Thiele et al. N Engl J Med 2012;367:1287-96 IABP SHOCK II 1年死亡率无显著差异 Thiele et al. N Engl J Med 2012;367:1287-96 原因？可能与入选的休克患者偏轻，组间置入标准不完全一致有关 IABP在心原性休克患者直接PCI中的应用 NRMI数据库中23,180例患者，7268接受IABP治疗，死亡率无显著差异 荟萃分析 Jauw et al. Eur Heart J 2009;30:459-468 虽然研究多为中性结果，但临床不得不用，可使患者获得进一步救治机会 经皮LVAD/ECMO 优势 -血流动力学支持力度大（3-7 L/min） -降低左室负荷作用强 -给顿抑心肌恢复时间 劣势 -并发症率高 -费用高 -置入耗时 -置入后管理要求高 -辅助时间相对较短 -缺乏临床证据支持 目前指南对左室辅助装置的推荐 左室辅助装置用于难治性心源性休克患者的循环辅助 O’Gara PT, et al. Circulation 2013 Steg et al. Eur Heart J. 2012;33:2569-2619 常规使用 TandemHeart 股静脉入路穿刺房间隔从左房引出氧合血，注入股动脉 与IABP对照，TandemHeart 组CI显著增加 Holger T. European Heart Journal (2005) 26, 1276–1283 Holger T. European Heart Journal (2005) 26, 1276–1283 TandemHeart与IABP的随机对照 出血并发症与下肢缺血并发症TandemHeart组更多，死亡率二者无显著差异 Impella (2.5/5.0) 血流动力学改善明显，但对生存率无显著影响 轴流泵头就在导管的头端 分为2.5及5.0等不同型号对应2.5/5.0L/min流量 Impella可同时提供双室辅助 Impella CP (LV support) Impella vs. IABP的随机对照研究ISAR-SHOCK Change in Cardiac Index Seyfarth et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1584–8 血流动力学改善明显，但30天死亡率无显著差异 机械辅助装置 ECMO 部分心肺替代 药物治疗 通气支持 灌注不足 IABP ——心脏移植桥梁 Percutaneous C