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正畸诊断及鉴别诊断 第一节 诊断技术 一、拔牙与非拔牙矫治 正畸拔牙是一个复杂而又至关重要的问题。拔不拔牙，拔多少牙，拔哪些牙关系到矫治设计是否正确，并直接影响到矫治结果。正畸拔牙受到矫治设计思想、美学观念、矫治技能、种族差异、意愿等诸多因素的影响。 日本学者根津浩认为拔牙与否与以下8个方面有关：①根据牙弓长度不调的程度；②上下颌骨间的关系；③面型凸度；④是否具有生长发育的潜力；⑤治疗前软组织侧貌的测量及对治疗后软组织侧貌的预测；⑥牙弓位置的三维分析；⑦是滞为正颌外科的适应征；⑧口颌系统的功能情况。 亚历山大博士对拔牙提出了独到的见解：①软组织侧貌外形；②下颌切牙的位置；③儿童生长发育的潜力；④骨骼面型，如高角、低角患者；⑤牙周组织健康程度；⑥牙弓长度不调程度；⑦边缘性病例的特殊处理。 （一）正畸拔牙的目的 正畸拔牙的主要目的有三个：一是解除拥挤，提供排齐牙齿的间隙；二是改善牙弓凸度，内收前牙弓，改善美观；三是借拔牙调整磨牙关系和上下前牙的中线关系。 （二）拔牙间隙的评估 1、测量牙量骨量不调的程度 尤其是牙量大于骨量的程度，计算出拥挤度。一般拥挤度超过7mm以上，均需拔牙矫治。 2、Spee曲线的曲度 在整平牙弓过程中，每整平1.0mm的Spee曲线，则需要1.0mm的牙弓间隙。计算时，应加上整平牙弓所需要的间隙（图11-1）。 3、Tweed 三角计算法 Tweed三角中FMIA正常值为55°。患者实际的角度值减去55°，然后按每2.5°折合1.0mm来计算所需间隙，乘以2表示双侧一起计算（图11-2）。 如患者的FMIA值为45°，计算公式如下： （55-45）×2÷2.5 =10×2÷2.5 =20÷2.5 =8（mm） 4、牙弓凸度的评价 从侧面头颅X线片上，画面FH平面，从N点画一条与FH平线相垂直的垂线，若A点B点均位于该线之前，表示双颌前凸。在正常情况下，该线应在A点B点附近或正好位于该线上。越过该线超过3.0mm，一般应拔牙进行矫治（图11-3）。若A点B点位于该线的内侧，说明上下颌骨发育不良。 5、确定下中切牙的位置 以A-P线为参照，用下面5个问答式的问题来确定拔牙与否： （1）排齐下牙弓是否要使下切牙切缘更加移至A-P线的前方。 （2）减少Spee曲线曲度时是否要使下切牙切缘更加前移至A-P线的前方。 （3）调整磨牙关系是否会使磨牙前移过多、下切牙切缘更加前移至A-P线的前方。 （4）治疗中上切牙及其牙根向后移动时，A点随之后移，A点改建后，A-P线位置变化，是否使下切牙切缘更加在A-P线之前。 （5）治疗期间下颌生长调位是否会改变A-P线位置，使下切牙切缘更加在A-P线之前。 若一个或多个问题的答案为“是”，则需考虑拔牙矫治（图11-4）。 （三）常用的拔牙模式 1、拔除 4 4 4 4 此为常用的拔牙模式。尤其适用于严重的拥挤和双颌前凸患者和适用于下颌有先天缺失2个牙的状态。 2、拔除 5 5 4 4 现流行应用于II类一分类患者。 3、拔除 4 4 5 5 较适用于III类早期骨性反颌伴拥挤的患者。 4、拔除1 或 1 适用于AngleIII类反颌代偿性拔牙，为缩小下牙弓，使反颌纠正后前牙颌关系稳定。 一般地说，拔牙选择拔除口内的任何一个牙齿都有理由，这完全取决于术者的指导思想和当时的口内状态。拔牙应遵循以下原则：①拔除龋坏牙、畸形牙和异常的牙齿；②尽量少拔牙或不拔牙；③拔牙应讲究左右的对称性和上下颌的匹配性；④拔牙应有利于美观和协调；⑤拔牙不应破坏中线的端正；⑥拔牙有利于简化治疗和缩短疗程；⑦拔牙应取得患者的理解和配合而不应强求；⑧拔几颗牙，一般与错颌的类型和患者的面型有关。 三、软组织侧貌及其美观效果 有没有头影测量的条件下，侧面外形的观察是非常重要的指标。尤其是口唇部的凸缩程度是决定拔牙与否的重要根据（图11-7A、B、C）。 此也是决定下颌后缩与否的重要指标，从侧面观察容易判断上颌凸度和下颌的后缩程度。这对决定矫治计划至关重要。 另外在观察面部时，还应注意唇线的位置，尤其是微笑时牙齿暴露多少，是否露齿龈，这样在前牙垂直方向的控制上显得非常重要，正常时牙齿露2/3为佳。 另外，颏部的形态也很重要，对美容起重要作用，颏部的前凸和过小，可通过外科手术加以纠正，正畸治疗对颏部的影响一般较小。 四、区别牙性错颌与骨性错颌 在正畸临床上，通常要区别患者的确良错颌属牙性的，还是属骨性的，这是确定矫治计划之前应该弄清楚的问题。牙性的确良错颌畸形应使用正畸力来治疗，而对骨性错颌，早期应用矫形力，矫形力比焉畸力要大十余倍。在成人的骨性错颌则必须用手术的方式来解决。举例来说，一个成年的下颌前凸患者，如何确定属牙性还是属于骨性？如为