重要隐蔽单元验收签证表.docVIP

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 自评日期 年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2、自评质量等级： 附：测量成果及相关技术资料、影像资料。 终检人员： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 抽查意见 1、抽查意见： 2、抽查质量等级： 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 工程地质 单位意见 地质评价意见： 附：地质编录及相关资料 地质工程师： 年 月 日 设计单位 意见 设计代表： 年 月 日 联合验收小组核定意见 1、核定意见： 2、核定质量等级： 验收小组组长： 年 月 日 保留意见 填写人： 年 月 日 备查资料 （1）测量成果及相关技术资料、影像资料。 （2）地质编录及相关资料。 （3）其他相关资料（ ） 联合验收小组成员 单位名称 职务、职称 签名 项目法人 监理单位 设计单位 工程地质 施工单位 运行管理 列席代表 单位名称 签名 延安市水利工程质量安全监督站 1 3