中医病历的书写.pptVIP

病历书写的中医特色 郑州市管城中医院 林琳 住院病历的书写 一、书写内容 包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。 二、书写要求 1．一般项目：不允许有空项、漏项及误填。 2．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 3．现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。 十问歌： 一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，再兼服药参机变 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科，天花麻疹全占验 4．既往史：是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。 5．个人史 （女性包括婚育史、月经史） 6．家族史 7．体格检查（其中一般情况应包括中医四诊的神色、形态、语声、气味、舌象、脉象） 8．专科情况 9．辅助检查 10．病历摘要 11．辨病辨证依据：汇集中医四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。 12．西医诊断依据： （略） 13．入院诊断：包含中医诊断、西医诊断，中医诊断中还应写出证候诊断及相兼的证候。 14．医师签名： 首次病程记录的书写 1．正中书写“首次病程记录”，另起一行顶格书写记录的时间，X年X月X日X时X分。 2．另起一行书写一般项目：姓名、性别、年龄，因XXX症状，XX时间，以“XX”病，于X年X月X日X时X分经门诊（急诊或由X医院）收（转）入院。 3．病例特点与诊断依据：应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。 4．中医辨病辨证依据及类证鉴别 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 类证鉴别：包括疾病和证型的鉴别。不少于3种，要有定义。 例如： 首次病程记录 2005年11月25日9：00AM 患者马慧生，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25日9：00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。 中医辨病辨证分析与类证鉴别 ：老年男性，急性起病，进展快，神识不清右侧偏瘫，喉中痰鸣，喘促，口中气臭，腹胀便闭，呕吐，肢体强直，舌质暗红，苔白腻略干，脉弦、滑数。 据其临床特点，当诊断为中风病，但要与厥证、痫证、痉证鉴别。厥证可突然昏仆，不省人事，当伴有四肢不温或厥冷，无偏瘫之相，移时可醒无他状；伴有神昏，但多出现在抽搐之后，无半身不遂等，因此本病诊为中风无疑。痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背强直，甚者角弓反张为主证。 中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当 诊为中脏。喘促，腹胀便闭，口中气臭，肢体强直，当为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日，中脏闭证，为中风病急性期。舌质暗，气机郁闭，血行不畅；红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。 总之，本病当诊为中风病的中脏、闭证，为危重之病，预后不佳；病位在中焦、脑窍、经络，气机郁闭，腑实内结，邪闭清窍为病机的关键；进而可化火，风火相煽，伤气耗阴，终可至正气衰败，内闭外脱之危象，抓住病机积极治疗尚有转机。 5．西医鉴别诊断 （略） 6．入院诊断 中医诊断应包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。 比如该病例中医诊断：中风病 中脏 闭证 腑实内结，邪闭清窍证 7．诊疗计划：指主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。内容如下：①拟查项目；②治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医