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ACS抗血小板治疗进展 ACS抗血小板治疗进展 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春 一、ACS概述 （一）动脉粥样硬化的危险因素 吸烟、高血压、高脂血症以及其他一些因素是产生动脉粥样硬化的危险因素。动脉粥样硬化和血栓是一个进行性的过程，常常发生于多处动脉血管床。动脉粥样硬化血栓的病人，脑血管疾病，冠状动脉疾病和外周动脉的疾病经常会是重叠的。全球每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成。 （二）血栓形成的机制 在生理状态下，凝血系统和纤维蛋白溶解系统处于动态平衡，保证了血液有潜在的可凝固性又始终保证了血液的流体状态。然而，有时在某些能促进凝血过程的因素作用下，打破了上述动态平衡，触发了凝血过程，血液便可在心血管腔内凝固，形成血栓。血栓的形成离不开血小板的作用。血流中正常血小板的形态是椭圆形的，没有侵蚀到破损的内皮细胞或到内皮细胞下腔，在管腔当中没有明显的破坏。当内皮表面损伤之后呢，血小板黏附于损伤的内皮表面，被进一步的激活。由原来的椭圆形变成多边形，黏附到内皮表面。多个变形的血小板聚集形成了血小板性血栓。 (三) 急性冠脉综合征( ACS) 发病机制 急性冠脉综合征( ACS) 发病机制为冠脉内动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂而导致斑块表面血小板黏附、激活、释放相关因子, 血小板聚集形成血栓, 同时, 激活外源性凝血机制通路, 形成凝血瀑布, 而形成血栓。根据患者心电图ST 段是否抬高而将其分为ST 段抬高的ACS ,主要指ST 段抬高的急性心肌梗死(STEMI) 和非ST 段抬高的ACS (NSTE-ACS) , 后者包括不稳定型心绞痛(UA) 、非ST 段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 。ACS 的病理生理基础是血栓形成,血小板活化在其形成过程中起着核心作用。因此,抗血小板治疗在ACS 治疗中有着重要的地位。 STEMI多表现为闭塞性血栓，成分以纤维蛋白为主。表现为血管性闭塞，血流持续中断，其治疗应尽早、完全、持续开通梗死相关动脉，具体措施有溶栓、直接PTCA。而非ST段抬高的MI以及不稳定心绞痛多为非闭塞性血栓，以血小板成分为主。表现为血流减少，或者间歇中断；栓塞。应积极采取抗栓、抗缺血的治疗措施，维持冠状动脉呈开通状态。 ATC （Antithrombotic Trialists’ Collaboration）的研究显示，治疗与安慰剂对照比较得出，对于所有血管事件的研究，都提示抗血小板治疗对于血管事件的下降率达到了22%，有非常好的疗效。ATC的荟萃研究提示，一些长期应用于抗血小板药物治疗的药物能比阿司匹林带来更好的获益。而且不同抗血小板药物与阿司匹林联合治疗比单一的阿司匹林治疗带来更好的获益。证据水平支持低剂量的阿司匹林，依然非常的有效。比对照组能更好获益。低于75 mg /天和高于500-1500mg/天，都不能给病人带来进一步的获益。75 mg /天到150mg/天的应用剂量就能够带来较好的获益。 二、NSTE ACS抗血小板指南 噻嗯异吡啶衍生物包括噻氯匹定和氯吡格雷，称之为ADP 受体拮抗剂,其作用机制为阻断ADP 通道, 即通过不可逆性抑制ADP 与其血小板受体结合, 阻止血小板GPⅡb/Ⅲa受体活化, 达到抑制血小板聚集的作用, 这种作用呈剂量依赖性。应用氯吡格雷时行冠脉搭桥( CABG) 术可能增加围手术期出血的发生率, 在CABG 术前需要停用5d 以减少围手术期出血发生率。因此，7th ACCP Conference建议：不准备进行早期（5天内）介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者，在阿司匹林基础上，尽可能早使用氯吡格雷（首剂300 mg负荷剂量，随后75 mg每日一次），并维持9～12个月；如需急诊冠状动脉造影检查，造影后开始给予氯吡格雷治疗，（排除CABG患者）；使用氯吡格雷治疗的患者，如需择期进行CABG，推荐停药5天以上后方可接受手术治疗。 研究也显示，氯吡格雷与阿司匹林比较能够进一步的带来获益的。比较安慰剂、阿司匹林和氯吡格雷的组合，显示后者在用药数小时内即可出现获益，并在12月内持续增加。与阿司匹林比较，无论是脑卒中，心肌梗死，心血管事件和所有事件的总合，氯吡格雷都优于阿司匹林组，尤其在心肌梗死的病人群当中，氯吡格雷的获益明确，疗效肯定。 阿司匹林会导致新发胃粘膜损伤以及加重既往的胃粘膜损伤，增加出血高风险。氯吡格雷与之相比，消化不良，恶心，呕吐明显低于阿司匹林组，肠道出血，也低于阿司匹林组。其他像颅内出血事件，皮疹等没有明显的差异。因此氯吡格雷不仅是有效的，而且是安全的。 三、急性心肌梗死抗血小板指南 1、对STEMI患者,无论是否接受溶栓治疗,推荐给予口服A