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上海高校实验技术队伍建设计划（个人） 自 查 报 告 学校：_____________________ 姓名：_____________________ 入选年度：__________________ 填表日期： 年 月 日 上海市教育评估院制 填 表 说 明 一、填写内容必须实事求是，字迹要端正清楚。 二、本表第一到第三项内容由教师本人填写。 三、本表第五、第六项内容分别由教师所在院系和学校填写。 四、本表内有关栏目填写不下的，可另附页。 五、本表加盖学校公章，一式一份，A4纸，双面打印。 一、基本信息 姓名 性别 出生年月 最后学历 最高学位 所在学院 从事学科 研究方向 行政职务 专技职务 取得时间 手 机 通讯地址 E-mail 二、项目情况 项目名称 □A类 □B类 所在实验室 实验室类型 现岗位类型 □实验教师 项目主要任务 经费来源及使用情况 预算安排资助金额(万元) 序号 经费支出项目 金额（元） 序号 经费支出项目 金额（元） 1 4 2 5 3 6 累 计 支 出 三、项目成果情况 实验教学和科研方面的论文 时段 著作或论文名称 出版单位或发表刊物名称、期号 出版或发表时间 本人 排序 是否核心及出处 项目期内 项目期后 承担或参与的科研项目 时段 项目名称 项目来源 项目 经费（万） 起讫 时间 本人 排序 项目期内 项目期后 独立或参与编写的实验教材 时段 教材名称 出版社及书号 出版日期 本人排序 项目期内 项目期后 进修、交流、践习情况 （请注明时间、地点、内容和类型。类型主要是：学历进修、学科培训、践习） 实验教学情况 （请注明日期，课程的名称、类型、课时数。类型主要分为独立开设课程、参与课程实验指导） 实验器材开发情况 （实验器材开发情况包括器材开发、技术开发等） 其他成果情况 四、项目总结 对比预期目标、计划、任务、成果等，说明已完成的情况、取得的成绩以及存在的问题。 教师签名： 日 期： 年 月 日 五、院系考核意见 院系（盖章）： 日期： 年 月 日 七、本校考核意见 学校（盖章）： 日期： 年 月 日