无创通气在急诊中的应用汇.ppt

无创通气在急诊中的应用 中国医科大学附属一院急诊科 刘 志 无创通气是指通过鼻、面罩等方式与患者相联的无创正压机械通气（NIPPV）。 “无创”和“有创”通气的差别 插管本身带来的风险; 气管插管使生理功能恶化; 避免或减少“有创”通气所致肺部感染; 提高机械通气的舒适性。 表1 无创通气的优点与缺点 表2 NIPPV与有创正压通气的比较 无创通气的机理 无创通气通过周期性的产生气道压和气流提供呼吸支持。大多数情况下选择压力控制。即PSV+PEEP（IPAP+EPAP） 通气效果取决于： 设置的气道压力 呼吸系统的物理特征 顺应性、阻力、内源性PEEP 无创通气基本原理 IPAP（吸气相气道内正压）：帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸作功。 EPAP（呼气相气道内压）：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。 PSV：吸气压与呼气压的差值，PS越大，潮气量（VT）亦越大。 无创通气应用指征 无创通气适用于轻到中度呼吸衰竭及无明显禁忌症的病人； 阻塞性通气功能不良（COPD急性加重，哮喘急性发作）； 限制性通气功能不良（胸廓畸形、神经肌肉疾病、肥胖性低通气； 肺实质病变（ARDS、肺炎）； 心源性肺水肿； 撤机（序贯通气）。 急诊科中以下情况尤为适用 急性加重期COPD； 重症哮喘； 重症肺炎； 肺水肿（心源性及肺源性）； 任何原因引起呼衰而又不想插管上机。 NIPPV在急性呼衰中应用病理生理指征 1.急性呼吸窘迫的症状和体征： 中-重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重； 呼吸频率24次/分、辅助呼吸肌、矛盾呼吸。 2.气体交换异常： PaCO245mmHg，PH7.35； PaO2/FiO2 200。 3.无NIPPV的禁忌症 无创通气的禁忌症 自主呼吸消失、微弱或很不稳定； 非CO2潴留造成的神志改变； 缺乏通畅的气道； 频繁牟恶心和呕吐或呼吸道分泌物多； 严重的高血压、近期胃部手术（一周内）、窒息、频繁发作的心绞痛、正在发生的心律失常； 病人不合作。 相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症（PaO245mmHg/严重酸中毒（PH≤ 7.20） 近期上腹部手术后（严格胃肠减压者） 严重肥胖 上气道机械阻塞 通气模式的选择、参数设定及监测 NIPPV特点：高流量低压力系统，对漏气补偿能力好。 PSV+PEEP，PAV等 为提高舒适性和依认性，辅助通气压力PSV或CPAP从低→高调节 IPAP 4-8mmHg，EPAP 2-3cmH2O→ 5-20min → 目标值。 表3 NIPPV常用的通气参数的参考值 NIPPV治疗期间主要监测 患者主观反应 主要生命体征（f、BP、HR） 鼻面罩情况 呼吸生理指标变化（SaO2、VT、血气） 有无并发症发生 辅助呼吸肌参与呼吸 及时评估对治疗反应（4-6h后好转） 1-2h后复查血气 临床情况改善：PaCO2下降16%，PH7.30 PaO2 40mmHg→ 继续无创通气 NIPPV治疗成功或有效的急性呼衰患者临床特点： 年龄较小 病情较轻（APACHE评分低） 能配合治疗 面罩漏气小 无严重CO2潴留（45mmHgPaCO292mmHg） 无严重酸中毒（7.10 PH7.35) NIPPV后最初2小时内气体交换、心率、呼吸频率得到改善，否则应尽快调整治疗方案或改为有创通气。 终止NIPPV的标准 行NIPPV2h内呼吸困难症状无缓解，呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化； 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多、排痰困难 低血压、严重心律失常等 行NIPPV注意以下因素提示无创通气成功率较低： 严重的呼衰 重症肺炎 严重酸血症（PH7.20) APACHE II 15 治疗1-2h后效果不明显 NIPPV常见不良反应 咽干燥 罩压迫鼻梁皮肤损伤 恐惧 胃胀气 误吸 排痰障碍等 无创通气在急性疾病中应用 对所有相对稳定的各种疾患所致呼衰给与无创通气； 如30分钟内患者病情未见改善，再考虑有创通气； 对于免疫缺陷（血液病、粒细胞减少症等）； 间歇无创通气与传统氧疗相比减少有创通气、并发症、重症死亡率。 目前公认有效的： 急性加重期COPD 重症哮喘 肺炎 肺水肿 *但应避免心肌梗塞患者中使用NIPPV。 取得一定效果 创伤合并呼衰 ARDS早期 重症SARS 神经和肌肉引起的呼衰 大量研究及临床实践表明 NIPPV应采用个体地治疗方案 NIPPV通常在应用0.5-1h即出现疗效 NIPPV如无效而拖延插管时间并不增加并发症及死亡率 成功的NIPPV能使患者避免插管以及由此带来的并发症 早期应用NIPPV防止呼吸肌过度疲劳，改善疾病预后。 * *