(修改)河南省病历书写基本规范实施细则(课件)讲解材料.ppt

问题：术中非麻醉用药，有麻醉师用药，有手术医师用药如何下医嘱具体谁签名？谁记录？ 答复：按谁下医嘱谁签名、谁记录的原则执行。卫生部卫办医政发（2010）41号文关于印发《手术安全核查制度》的通知规定：“术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查”；文件中规定的很明确。 第六节??手术记录 手术记录的定义 第一百二十条?手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。 第一百二十一条?手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。 问题：助手也是手术者，文件中的手术者应当写为“主刀医生”。 答复：1.卫生部卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》第二十二条中规定：“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。” 2.“主刀医生”应是民间俗称，“手术者”是所有正规文件中的称呼。在医学称呼中，助手就是“助手”，不是“手术者”。 第一百二十二条?记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中