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紧急床边心脏起搏术 中山二院 ICU 何志捷 一、概念 紧急床边心脏起搏，是指心脏骤停、致命性缓慢性心律失常的危重病人，只能在床边没有X线设备条件下的临时起搏。故要求：⑴起效迅速，治疗成败的关键是“快”，必需分秒必争；⑵效果稳定；⑶方法 简易；⑷创伤或刺激性小，病人能耐受；⑸并发症少；⑹起搏效果易观察。 二、人工心脏起搏的机制 人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限（0.5-1.5ms)、低强度（5V）的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的刺激使心脏按一定的起 搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。 三、紧急床边心脏起搏的指征： ㈠ 心脏骤停，心室停顿； ㈡ 致命性缓慢性心律失常：窦性停搏、 完全性房室传导阻滞频发阿斯氏综合症。 四、紧急床边心脏起搏的概况 ㈠经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏) 1952年，Zoll首先采用→1981年Zoll改进 了表皮电极（扩大面积，提高阻抗）→1985年 以后国内开始应用→ 1991年Luck的综合文献报 道：该法效果不肯定。 ㈡开胸心外膜或心肌起搏 1957年Weirich开始应用，适用于胸外科病人 ㈢经食管起搏 起搏心房较易，起搏心室较难，不适用心脏骤停者。 ㈣经气管起搏 适用于行气管插管的病人 ㈤经皮穿刺激心内膜、心肌起搏 1. 1965年Roe首先应用该方法→1982年 Gessman研制成９字形电极→1986年章 隆泉等用“紧急起搏表置法”（即手枪式 电极）；其它钩状电极等。 2. 本单位1988年开始紧急床边心脏起搏的 研究 → 1989年研制出直径0.17mm软硬 适中的细钢丝钩状电极 →1993获国家专 利。 ㈥经静脉心内膜起搏 1. 1958年Furman首先应用经静脉心内膜起 搏→1981年Lang用气囊飘浮导管电极起 搏→1991年刘坤申用特制J型轨道管插入 电极。 2. 本单位1989年研制出带指引钢丝的心内 ` 膜电极→1993 年获国家专利。 五、紧急床边心脏起搏术的方法及步骤 * 经皮穿刺心内膜或心肌起搏 1、仪器设备： ⑴ 临时起搏器； ⑵ 穿刺针； ⑶ 细钢丝钩状电极； ⑷ 连接配件（见图1、2）。 图1 经皮穿刺细钢丝钩状单极心内膜或心肌起搏电极1.钢丝单极的前端 2.钢丝单极的末端 3.心腔内穿刺的长针头 4.连接件及普通导线 5.刺入皮下的普通针头 图2 心内直接穿刺起搏工具自上而下依次为穿刺针芯、穿刺针（18号）、连接盒及双极起搏导线 2、操作步骤 ⑴ 将病人连接好体表心电图机或监护仪进行 心电监护。 ⑵ 准备和调节好体外临时起搏器，取VVI方 式，频率70-80次/分， 输出电压5V，脉搏 宽1.5ms，并启动起搏器。 ⑶ 用普通针头作阳极，刺入右胸皮下，并通 过连接线插入起搏器的阳极输出插座。 ⑷ 准备好作心脏穿刺的电极，将绝缘而两端 约1cm导电的钢丝电极插入长约8cm的9号 腰穿针头，伸出头端约1cm(导电部分)在针 口处曲折成30°角，将钢丝电极的末端导 电处，通过连接线连接上起搏器的阴极输 出插座。 ⑸ 取剑突下偏左侧作穿刺点（常规剑突下心 包穿刺点,见图3）， 上述带有钢丝电极的 9号穿刺针与上腹皮肤成30°夹角，针尖指 向左、后、上方，迅速进针约7cm，然后固定钢丝，勿使弯曲，轻柔地拔出针头， 钢丝电极钩住心内膜或心肌而起搏。 ⑹ 待起搏恒定、病情稍稳定后，有条件时可 测试起搏阈值、电极系统的阻抗和R波的高度，并作心腔内电图和体表起搏心电图。 ⑺ 固定电极：将电极周围的皮肤作一小荷包口 缝合结扎，电极即固定在其中；或用宽胶布直接固定。用绷带包扎以保护阴阳两电极而防止脱落或拔出。 ⑻此法不宜超过24小时，成功后应立即过渡经左锁骨下静脉心内膜起搏。 ⑼拔除电极：打开缝合的荷包口，稍稍用力，即可慢慢拔出电极。 3、优缺点： ⑴ 此法最大优点是起效快（10-30秒），故能赢 得抢救时机。 ⑵ 钢丝细软，创伤小，病人能耐受，并发症少。 ⑶ 器械简单、方法简易、价格便宜，适宜于广大基层医疗单位应用。 ⑷ 如电极固定不好，则易于脱出，但亦可再次穿刺起搏。 4、并发症 ： ⑴ 心包填塞； ⑵ 电极脱出。 * 经左锁骨下静脉心内膜起搏 1、仪器设备： ⑴ 临时起搏器； ⑵