王忠医生详解——急性左心衰治疗.pptx

急性心力衰竭 心脑血管科 王忠 概述 指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。 临床表现以呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿 概述 指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和（或）心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。 急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。 分类 急性心力衰竭 急性左心衰 表现为急性肺水肿 严重者可出现心源性休克，心脏骤停 急性右心衰 较少见，多因右室梗死，大块肺梗死所致 相关因素 急性左心衰 相关因素 急性弥漫性心肌损害 急性压力负荷过重 急性容量负荷过重 急性心室舒张受限 任何突发的心脏解剖结构或功能损害，导致心排血量急骤减低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰 发病机理 主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。 临床表现 急性左心衰 急性肺水肿 心肺查体 血压变化 轻症病人 阵发性夜间呼吸困难 病人睡后突然胸闷，气急，被迫坐起 两肺明显哮鸣音 在坐起咳出泡沫样黏痰后可渐好转 心源性昏厥 心源性休克 辅 助 检 查 收缩压降至80mmHg 以下，脉压＜20mmHg 皮肤湿冷，面色苍白 或紫绀，尿量少 颅脑CT扫描 烦躁不安，反应迟钝，表 情淡漠 心源性休克 心率快，尿少 辅助检查 X-Ray EKG 超声 血气 血流动力学 急性左心衰诊断 急性左心衰 鉴别诊断 非心源性 肺水肿 支气管 哮喘 晕厥 鉴 别 诊 断 治疗 本病为危重急症 要迅速积极针对病因、诱因、病理生理变化综合治疗 目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善、维持组织的充分供氧 救治内容 吸氧 纯氧或高流量吸氧 SPO2达95% BIPAP，呼吸机 泡沫消除剂 药物治疗 吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。 3~5mg iv 15min可重复 5~10mg 皮下或肌肉注射 颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用 利尿剂 呋塞咪 通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。 20~40mg iv 30min未起效加大剂量重复1次 2~5min起效 0.5~1.5h达峰 注意低钾低钠低氯及碱中毒 若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂 以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂 两者兼有，宜选用动静脉扩张剂 硝酸甘油 酚妥拉明 硝普钠 乌拉地尔 血管 扩张剂 硝酸甘油 主要扩张静脉，减轻心脏前负荷 大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用 舌下含化0.3~0.5mg/5min 连续5~7次 静脉注射时初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min 至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90~95mmHg，原有高血压者下降不宜超过原血压20% 硝普钠 直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉 作用强，起效快，持续时间短 初始量15~30μg/min，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量300~400μg/min 酚妥拉明 α受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人 初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量 也可先1~2mg+5%GS20~40ml iv st后再静滴 注意心率增快 乌拉地尔 外周及中枢双重作用 用于高血压，急性心梗所致心力衰竭 不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿 初始量12.5~25mg稀释后iv，继以100~400μg/min静滴 洋地黄制剂 伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者 西地兰0.4mg iv 如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起 重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用 氨茶碱 明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。 在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用 安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用 肾上腺皮质激素 解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用 地塞米松5~10mg 琥珀酸氢考100mg 甲基强的松龙80~160mg ivd 无创正压通气 改善气体交换，提高PaO2,增加肺 泡内和肺间质静水压，有利于肺 泡和肺间质液回流入血管腔，改善 肺泡内和间质水肿 其它辅助