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RCA根本原因分析法護理醫療應用幻灯片
护理差错案例分析之RCA根本原因分析法 根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) RCA是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决, 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。 概念 根本原因:导致医疗护理执行失效,或其结果不如预期最基本的原因。 根本原因分析:找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。 执行偏差: 包括造成非预期及非如所愿的不良结果,包括警讯事件(sentinel events),也可用于探索迹近错失(near miss)发生的原因,作为改善措施重新设计时的依据。 RCA的好处 改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取正确的行动。 藉由组织间经验分享,使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础,包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集,以建构完整的资料库。 RCA的核心价值 分析者着眼于整个系统及过程面,而非个人执行上的咎责。 找出预防措施的工具。 避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的「行动计划」。 营造安全文化的过程之一。 进行RCA的主要目标 是要发掘 问题:发生什么事? 原因:事情为什么会进行到此地步? (提问为什么会发生当前情况,?并对可能的答案进行记录。?然而,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因。通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。 ) 措施:如何可预防再次发生类似事件? (评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。?一般被称之为?改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法,因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ) 认识解释定义 警讯事件 医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误 认识解释定义 警讯事件(护理事故)(Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ):系指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失,或发生下列事件: 如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。 医疗不良事件 (Adverse Event)(严重差错) 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害,并因而导致病人住院时间的延长,或在出院时仍带有某种程度的残疾。 未造成伤害之异常事件(一般差错) ( No Harm Event) 错误或异常事件虽已发生于病人身上,但是并未造成伤害,或是伤害极为轻微,连病人都未感觉到。 迹近错失(Near Miss)(缺点) 可能导致意外、伤害或疾病,但由于不经意或是及时的介入,而使其并未真正的发生的事件或情況。 系统性错误(system errors) 由于不良的技术安排,或组织因素或行政决策,所造成的延迟发生的不良后果。 冰山理论 Sentinel event:警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上,但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生) 伤害级数 0级 无伤害或轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需额外处理。 1级中度伤害:不需额外的探视、评估或观察,仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。 2级重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院或延长住院时间做特別的处理。 3级极重度伤害:造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 4级死亡:造成病人死亡 需进行RCA分析的事件 1.警讯事件(Sentinel Event) 2.医院发生医疗不良事件(Medical AdverseEvent)、迹近错失事件(Near miss)或未酿成伤害之事件(No Harm Event),而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。 进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则 RCA进行阶段 第一阶段 :进行RCA前的准备 对于Near miss或轻微之异常事件 可考虑由单一个人进行,如病房护士长 护士长
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