RCA根本原因分析法護理醫療應用幻灯片.ppt

护理差错案例分析之RCA根本原因分析法 根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。 概念 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。 执行偏差： 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件(sentinel events)，也可用于探索迹近错失（near miss）发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。 RCA的好处 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。 RCA的核心价值 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。 找出预防措施的工具。 避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的「行动计划」。 营造安全文化的过程之一。 进行RCA的主要目标 是要发掘 问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? （提问为什么会发生当前情况，?并对可能的答案进行记录。?然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ） 措施：如何可预防再次发生类似事件? （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。?一般被称之为?改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ） 认识解释定义 警讯事件 医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误 认识解释定义 警讯事件（护理事故）（Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ）：系指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件： 如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。 医疗不良事件 （Adverse Event）（严重差错） 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病人住院时间的延长，或在出院时仍带有某种程度的残疾。 未造成伤害之异常事件（一般差错） （ No Harm Event） 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。 迹近错失（Near Miss）（缺点） 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经意或是及时的介入，而使其并未真正的发生的事件或情況。 系统性错误（system errors） 由于不良的技术安排，或组织因素或行政决策，所造成的延迟发生的不良后果。 冰山理论 Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生) 伤害级数 0级 无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需额外处理。 1级中度伤害：不需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。 2级重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特別的处理。 3级极重度伤害：造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 4级死亡：造成病人死亡 需进行RCA分析的事件 1.警讯事件（Sentinel Event） 2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。 进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则 ＲＣＡ进行阶段 第一阶段 ：进行RCA前的准备 对于Near miss或轻微之异常事件 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 护士长