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国境口岸卫生许可证申请书 单位名称： 注册地址：　 服务地址： 邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　 联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　传真：　　　　　 电子邮件：　 　　 　　　 申请日期：　　　　 　　年　　 　月　　 　日 国家质量监督检验检疫总局监制 填 写 说 明 填写要求实事求是，不得弄虚作假。 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。 单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。 注册地址应同于营业执照上的注册地址。 生产经营地址应填写具体生产的详细地址，多个地址要全部列出。 申请书封面须加盖公章。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 “申报材料及保密要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。 该申请书用于首次卫生许可、期满延续和变更申请。 本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。 （此页用于营业范围为服务行业的申请） 行 业 基 本 情 况 单位名称 单位地址 原卫生许可证 经济性质 法人或代表 单位负责人 单位成立时间 企业代码 服务人员人数 应体检人数 占地面积 建筑面积 固定资产(万元) 竣工验收 认可书（证） 是否通过体系 认证、验证（证书号） 申 请 许 可 情 况 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 卫生制度 从业人员名单 卫生设施： 通 风 设 施：□ 通风机____台 □ 空调机____台 洗 消 设 施：□ 紫外灯____只 □ 消毒池____个 □ 消毒柜____台 □ 消毒蒸柜___台 □ 洗衣机____台 更 衣 设 施设施垃圾密闭设施 _______年__月__日 以下各栏由检疫官员填写 申请书接收人 ________ 日期_________ 初 审 ________ 日期_________ 审批许可项目： 主 办 人 ________ 日期_________ 科室负责人 ________ 日期_________ 复 审_________ 日期_________ 签 发_________ 日期_________ 发证日期：_________年____月____日 编 号：_____________________ 有效期限：_________年____月____日至_________年____月____日 备注： 4