附表公共供水厂采样记录表.docVIP

附表 5 公共供水厂采样记录表 省、市名称 水厂名称 现场检测指标结果记录 序号 指标名称 计量单位 检测结果 1 游离余氯 mg/L 2 二氧化氯 mg/L 3 总氯 mg/L 4 臭氧 mg/L 5 浑浊度 NTU 6 pH / 检测单位 检测人员 检测日期 年 月 日 注：未使用的消毒剂划斜线。 采样记录 采样时间 年 月 日 供水单位负责人签字 供水主管部门签字 卫生部门人员签字 保存剂 添加 情况 瓶号： 是否添加保存剂 □是 □否 保存剂名称： 保存剂加入量： 瓶号： 是否添加保存剂 □是 □否 保存剂名称： 保存剂加入量： 瓶号： 是否添加保存剂 □是 □否 保存剂名称： 保存剂加入量： 瓶号： 是否添加保存剂 □是 □否 保存剂名称： 保存剂加入量： 瓶号： 是否添加保存剂 □是 □否 保存剂名称： 保存剂加入量： 瓶号： 是否添加保存剂 □是 □否 保存剂名称： 保存剂加入量： 样品交接记录 样品编号 收样时间 年 月 日 样品总体积/瓶数 / 是否低温保存 样品外观 送样人员签字 收样人员签字