社会医疗保险知识讲座.ppt

基本医疗保险制度 是国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助、体现公平性、互济性、补偿性的一种社会保险制度，参保费用由个人、用人单位、政府三方面依规承担。 什么是“全民医保”？ -------人人拥有社会医疗保险待遇 什么是“全民医保”？ -----------制度全覆盖 基本医疗保险种类 城镇职工医保 灵活就业人员医保 城镇居民医保 新型农村合作医疗制度 城镇职工基本医疗保险 实施范围和对象： 机关、事业单位、社会团体的工作人员和退休人员； 民办非企业单位工作人员； 城镇所有企业及其职工（包括农民工）和退休人员； 城镇个体工商户及其雇工； 失业人员； 城镇灵活就业人员。 ※? 离休人员不参加城镇职工基本医疗保险。 医疗保险基金来源 统筹基金 单位和个人缴纳的基本医疗保险费； 医疗保险统筹基金的银行存款利息； 滞纳金； 地方财政补贴； 其他收入。 个人账户 在职人员从个人缴费部分中划75%； 失业人员从失业保险金中按1.5％划入； 退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的1.5%，从统筹基金中划入。 缴费标准 ※ 基本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%；最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。 统筹基金的支付范围在一个医保年度内累计最高支付限额——5万/人。  统筹基金的支付范围 个人帐户的支付范围： 在定点医疗机构门诊就医 定点药店购药 住院时属于个人自付的医疗费用 普通门诊统筹个人自付部分 起付标准及共付比 举例： 在职职工在省三级医院住院，发生10000万元的医药费，其中起付1500；共付段 8000；自费部分500 个人要支付：1500（起付线）+1600（共付段自付部分20%）+500（自费部分） 个人总支付 =3600元 门诊特定项目 在医疗机构门诊急救室对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗； 恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗； 尿毒症的透析治疗； 器官移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查； 再生障碍性贫血、血友病 特殊病种门诊补贴  1.领取养老金的退休人员； 2.患有精神病、结核病、癫痫（大发作）及恶性肿瘤（不适宜进行化疗或放疗或手术治疗）的在职人员。 特殊病种分为两类： 一类特殊病种：类风湿性关节炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、帕金森病、精神病、癫痫、重症肌无力等； 二类特殊病种：系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、结核病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、恶性肿瘤等。 特殊病种门诊补贴  特殊病种补贴标准： 一类特殊病种，在一个医保年度内补贴500元； 二类特殊病种，在一个医保年度内补贴1000元； 同时符合二种以上特殊病种条件的，在一个医 保年度内补贴1200元。 普通门诊统筹 对象：为韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员（不包括中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位及非本市户籍农民工） 参保人员患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇 支付用药的范围只限于《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的甲类；普通门诊统筹基金可支付婚前检查发生的费用。 普通门诊统筹 普通门诊统筹金来源： 1.在职人员（含灵活就业人员）以本人月缴费工资为基数，按1％的比例从基本医疗保险统筹基金中划转； 2.从在职人员个人缴费部分中划入25%； 3.退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按2.3％的比例从基本医疗保险统筹基金中划转； 4.从基本医疗保险统筹基金中按上年度本市职工月平均缴费工资的0.5％划转 普通门诊统筹待遇范围及标准 参保人注意事项 1、 基本医疗保险基金支付需符合本市基本医疗保险规定的用药、诊疗、医疗服务范围和标准（《三个目录》） 2、超出三个目录范围的规定：必须患者或家属同意签字才能使用； 每个定点医院都要限自费比例 参保人注意事项 3、医疗保险金不予支付的情形有哪些？ ①自杀、自残的（精神病除外）; ②斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的； ③交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分； ④未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的； ⑤在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； ⑥属于工伤保险或生育保险支付范围的； ⑦按有关规定不予支付的其他情形。 参保人注意事项 4、 医保病人因发生交通事故、意外事故需住院治疗时，应办理什么相关手