医疗机构校验申请书.DOC6.pdf

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 一、封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、申请单位，即医疗机构第一名称。 3、登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称 应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施 细则》第四十条）。 2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据 设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若 该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机 构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 5、服务对象：只选择一项填在括号中。 6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的 情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本 医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专 业，不要填工作科室专业名称。 7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 10、诊疗科目申报表的填写：按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表 中一、二级科目前打“√”或“×”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一 级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。 三、人员情况的填写： 在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。 1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中 的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人 员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属 医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员 数”和“行政后勤人员数”之和。 2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务 应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。 3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中 药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员” 及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员” 和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村 医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。 4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员” 中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。 5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、 检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学 徒。 6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院 办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人 员”的