大学生心理健康调查问卷（UPI）9.pdf

纵横心理学门户网 大学生心理健康调查大学生心理健康调查问卷问卷（（UPIUPI）） 大学生心理健康大学生心理健康调查调查问卷问卷 （（UPIUPI）） 填表日期： 2004 年_____月_____ 日 个人信息个人信息 个人信息个人信息 姓 名：___________ 出生年月：___________ 民 族：_________ 小学所在地：__________省____________市（县） 高中毕业时间：____________________ 高中所在地 ：________________ 学 号：______________ 所在系：________系__________专业 班 号：______________ 现住址：________楼__________号 家庭情况家庭情况 家庭情况家庭情况 现家庭住址：________________________________ 父亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 母亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 您的既往病史您的既往病史 您的既往病史您的既往病史 无 难产、早产、肺炎、肝炎、结核 脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤 其他：____________ （请具体填写） 你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无 如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟) 兴趣、兴趣、爱好爱好、、特长特长：___________________________________ 兴趣兴趣、、爱好爱好、、特长特长 是否做过心理测验：是否做过心理测验 是 否 是否做过心理测验是否做过心理测验 何时做过何种心理测验： 智力测验 测试时间_____________年 人格测验 测试时间_____________年 专业精神、心理学门户网站 1 心理资源欢迎下载 7 纵横心理学门户网 其他 测试名称：________________ 测试时间___________年 入学动机：（多项选择，数量不限）入学动机 入学动机入学动机 1、为了振兴中华 2 、为了社会发展人类进步 3、想做学问 4 、想掌握专门知识和技能 5、想提高自己的教养水平 6、为出国打基础 7、为了今后就职方便 8、由于父母老师的规劝 9、想过几年自由的日子 10、想参加丰富多彩的社团活动 11、对结婚有利 12、其他 录取的专业和自己的愿望录取的专业和自己的愿望: 录取的专业和自己的愿望录取的专业和自己的愿望 1、非常符合、满意 2 、比较满意 3、一般 4 、不太满意 5、相差太远，很不满意 6、无所谓 你的第一志愿是你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________ 你的你的第一志愿是第一志愿是 指导语：指导语 以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅 指导语指导语 读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题 专业精神、心理学门户网站 2 心理资源欢迎下载 7 纵横心理学门户网 号上划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写。 1. 食欲不振 是 否 2.恶心、胃口难受、肚子疼 是 否 3.容易拉肚子或便秘