绿色食品标志使用申请书初次申请续展申请申请人盖章申.DOC

附件5 绿色食品标志使用申请书 初次申请□ 续展申请■ 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填 写 说 明 一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。 二、本申请书无签名、盖章无效。 三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 四、申请书可从/sydw/lssp/下载，用A4纸打印。 五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。 保 证 声 明 我单位已仔细阅读《绿色食品标志管理办法》有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下： 保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。 保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。 保证严格按《绿色食品标志管理办法》、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。 保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。 凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。 法定代表人（签字）： 申请人(盖章) 年 月 日 表一 申请人基本情况 申请人（中文） 申请人（英文） 联系地址 邮 编 网址 营业执照注册号 首次获证时间 企业法定代表人 座机 手机 联 系 人 座机 手机 传真 Email 龙头企业 国家级□ 省（市）级□ 地市级□ 其他□ 年生产总值 （万元） 年利润 （万元） 申 请 人 简 介 内检员（签字）： 注：1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。 2.首次获证时间仅适用于续展申请。  表二 申请产品情况 产品名称 商标 产量（吨） 表三 原料供应情况 原料来源 原料供应情况 绿色食品 生产商 产品名称 使用量（吨） 全国绿色食品原料 标准化生产基地 基地名称 使用面积（万亩） 使用量（吨） 表四 申请产品统计表 产品名称 年产值(万元) 年销售额(万元） 年出口量 （吨） 年出口额(万美元) 绿色食品包装 印刷数量 注：表三、表四可根据需要增加行数。 种植产品调查表 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填表说明 本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料）。如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。 本表无盖章、签字无效。 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 本表可从/sydw/lssp/下载，用A4纸打印。 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 一 种植产品基本情况 名称 面积（万亩） 年产量（吨） 基地位置 二 产地环境基本情况 产地是否位于生态环境良好、无污染地区？ 产地是否远离工矿区和公路铁路干线？ 产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？ 绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？请具体描述。 请描述产地及周边的动植物生长、布局等情况。 注:相关标准见《绿色食品 产地环境质量》(NY/T391) 和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》(NY/T1054) 三 栽培措施及土壤处理 采用何种耕作模式(轮作、间作或套作)？请具体描述。 采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？ 播前土壤是否进行消毒或改良？请具体描述。