中医胆囊首次病程.doc

病程记录 2012-06-03,11:20 患者许丙山，男，64岁，涟水县红尧人，因“反复右上腹痛两年”入院。 病例特点: 1. 患者两年前无明显诱因下觉右上腹部压痛，呈持续性疼痛，阵发性加重，尤以进食油腻食物后加重，无肩背部放射痛，反酸、嗳气，无恶心呕吐，予以抗炎治疗后好转。两年来右上腹痛反复发作，均与保守治疗后好转，具体用药不详。现来本院就诊，要求手术治疗，遂收住入院。病程中患者无晕厥、抽搐，无胸痛、咯血，无胸闷、心慌，无发热，无腹泻，无大小便失禁。刻下症见：右上腹痛拒按，纳呆，反酸、嗳气，纳谷不香，小便短赤，大便干结，睡眠欠佳。 2.体检: T36.5 ℃ P：54次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg 神志清醒，精神萎，形体适中，发育正常，营养一般。扶入病房，自主卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常，鼻中隔无偏曲，无鼻唇沟变浅，口角无明显歪斜，唇无紫绀，咽红，扁桃体不肿大。颈软，不抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。胸廓对称，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽，语颤正常，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未及，右上腹部压痛，无反跳痛，腹肌软，未扪及包块，移动性浊音(-),肠鸣音正常，为4次/分，墨菲氏证（+/_）。肛门及外生殖器无异常。脊柱及四肢无畸形，无压痛及叩击痛，两下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。 3.辅助检查：腹部彩超（2012-5-27，本院）胆囊结石伴胆总管结石，胆总管结石伴扩张，右肾结石伴右肾盂积水，右输尿管结石伴扩张，左肾囊肿。 中医辨病辨证依据及鉴别诊断： 本案患者以“反复右上腹痛两年”为主症，疼痛以胀痛未主，每因情志变化而增减，反复发作，胸闷食少，时有嗳气，右上腹局限性疼痛，腹壁尚软，体温正常，口苦，食欲减退，厌油腻，无巩膜及皮肤黄染，舌质红，舌苔薄黄，脉沉涩，证属肝郁气滞型，属中医“胁痛”范畴。患者老年体弱，胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，温邪困渴，脾胃近化失健，敢达吧疏泄失常，温热变焦，不通则痛。可与如下疾病鉴别：1、胃疡、胃络痛：疼痛多有一定规律，一般不因食油腻而诱发，胃镜及X线钡餐检查见胃病病灶；2、胰疡：疼痛及压痛部位多在中上腹活稍偏左， 胆囊区无明显触痛，血、尿淀粉酶显著增高，B超、CT、MRI检查可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断： 本案西医诊断为：胆囊结石伴胆囊炎，胆总管结石伴扩张，右肾结石伴肾盂积水，右输尿管结石伴扩张。 1. 因“反复右上腹痛两年”入院。 2. 查体：BP：120/80mmHg，腹平坦，肝脾肋下未及，右上腹部压痛，无反跳痛，腹肌软，未扪及包块，移动性浊音(-),肠鸣音正常，为4次/分，墨菲氏证（+/_）。 3.辅助检查: 腹部彩超（2012-5-27，本院）胆囊结石伴胆总管结石，胆总管结石伴扩张，右肾结石伴右肾盂积水，右输尿管结石伴扩张，左肾囊肿。 4.鉴别诊断：本病应与以下疾病相鉴别：1、急性胰腺炎：发病急，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰部放射，但血尿淀粉酶升高。2、胰头癌及壶腹周围癌：为梗阻性黄疸，有进行性消瘦，上腹部持续性钝痛，肝肿大及胆囊长大等症状，B超、CT、MRI可鉴别。 初步诊断： 中医诊断：1、胁痛 肝郁气滞证 西医诊断： 1、胆囊结石 2、慢性胆囊炎 诊疗计划： 1.外科护理常规、二级护理、低脂饮食。 2.完善术前检查，予抗炎、抑酸、补液支持。 3.予番泻叶理气通腑，导泻通便。 4.健康宣教。 严卫东 2012-06-04 09：00刘卫国主治医师查房记录 患者因“右侧肢体乏力三月余”入院。有高血压病史十余年，有脑出血病史三月余，留有右侧肢体活动不能后遗症，今言语不利加重。查体：BP：130/90mmHg，神志清醒，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，无明显口舌歪斜，唇无紫绀，胸廓对称无畸形，心肺听诊未见明显异常，腹平软，右侧上肢肌力Ⅲ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，NS（-）。辅助检查: 头颅CT示：右侧基底节区腔梗，左侧外囊区软化灶。 唐主任查看病人后分析如下：