混合痔各项记录及手术记录射血.docVIP

首次病程记录 住院号: 29109 2011年4月15日8:25 患者，赵国堂，男，45岁, 泸西县中枢镇丁合村农民，因“大便不爽伴肛门坠胀2天”于2011年4月15日8:25以“混合痔伴并内痔粘连”收入院。 患者2天年前因过食辛辣之品致大便不爽，便次多，日行5-6次，量少，伴肛门坠胀，而于今日到我科就诊，以“混合痔并内痔粘连”收住院。入院时症状: 大便不爽，便次多，日行5-6次，量少，伴肛门坠胀，饮食精神可，舌质淡红,苔薄白，脉弦。 体格检查 T：36.8℃ P：62次/分 R：20次/分 BP：112 /70mmhg 一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无皮疹、瘀斑、瘀点等。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官外形无畸形，眉毛无脱落，眼球不突出，运动自如，无震颤及斜视，巩膜无黄染。角膜透明，无云翳。双侧瞳孔对等，直径约4.0cm，对光反射存在。耳：未见异常，外耳道无流血，无耳漏。鼻：双鼻腔通气可，无鼻漏。口咽：唇无发绀，咽无充血，舌无损伤，两侧扁桃体无肿大。颈无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸部检查：对称，桶状胸。胸壁无静脉曲张，肋间隙无增宽、变窄,心肺未见异常,腹平软,无压痛.肝脾未触及,肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,肛门见专科查,神经系统未见异常。 专科检查 肛缘1点位水肿，有一约1×0.5C㎡×1.0 C㎡。 鉴别诊断 本病病史，体征典型,无需鉴别诊断。 入院诊断 中医诊断：混合痔。 大肠实热型 西医诊断:混合痔并内痔粘连 诊疗计划 1.痔科护理常规,Ⅱ级. 2. 清淡营养饮食. 3. 完善相关检查，择期手术. 4. 对症、支持、抗炎、局部坐浴、冲洗换药治疗、中药涂抹。 主治医师： 彭美芬 泸西县中医医院住院病历 姓名：赵国堂 住址：泸西县中枢镇丁合村 住院号: 29109 性别：男 入院日期：2011年4月15日8:25 年龄：45岁 记录日期： 2011年4月15日8:25 职业：农民 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：云南泸西县 病史陈述者：患者本人 主诉: 大便不爽伴肛门坠胀2天。 现病史: 患者2天年前因过食辛辣之品致大便不爽，便次多，日行5-6次，量少，伴肛门坠胀，而于今日到我科就诊，以“混合痔并内痔粘连”收住院。入院时症状: 大便不爽，便次多，日行5-6次，量少，伴肛门坠胀，饮食精神可，舌质淡红,苔薄白，脉弦。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无皮疹、瘀斑、瘀点等。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及五官：头颅五官外形无畸形，头部无明显创口及血肿凹陷。 眼：眉毛无脱落，眼球不突出，无下陷。运动自如，无震颤及斜视。未见滤泡、瘢痕。巩膜无黄染。角膜透明，无云翳。双侧瞳孔对等，直径约 0.3cm，对光反射存在。 耳：未见异常，外耳道无流血，无耳漏。 鼻：双鼻腔通气可，无鼻漏。 口咽：唇无发绀，咽无充血，舌无损伤，两侧扁桃体无肿大。 颈部：对称、软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。 胸部检查：对称，桶状胸。胸壁无静脉曲张，弹性正常，胸廓挤压征（-） 。 肺脏： 视：肋间隙无增宽、变窄。 触：呼吸运动无语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩：两肺叩诊呈清音。左肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别位于6、8、10肋间。双肺下界移动度为6cm。 听：双肺未闻及湿性罗音。。 心脏： 视：无心前区隆起。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm。 触：心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5cm，心尖区无震颤，无抬举感。无心包摩擦感。 叩： 右CM 肋间 左CM 3 III 4 3 IV 6 V 8 注：左锁骨中线第五肋间距