脑外科病历.doc

脑外科病历 科别： 住院号： 发病气节：惊蛰 姓名：张桂芳 性别：女 年龄：70岁 婚否：已婚 名族：汉 职业：退休 病史陈述人：患者本人 入院时间：2011-03-14 8：00 出生地：西平 记录时间：2011-03-14 10：00 工作单位：黄淮学院 可靠性：可靠 家庭住址：学院家属院 主诉：反复胸闷胸痛十余年，再发加重伴右下肢无力一天。 现病史：患者十年前因劳累后出现胸闷胸痛，休息后胸闷胸痛症状稍有好转，至驻马店市中医院诊治，诊断为“冠心病”，给予复方丹参滴丸，硝酸异山梨酯片，阿司匹林肠溶片等药物，用药后症状好转，十年间患者病情时有发作，服用药物后好转；今日晨起患者因受凉再次出现发作，经服用硝酸酯类药物病情未见好转，且胸闷胸痛症状较前加重，并伴有右下肢无力。活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。 既往史：否认“肝炎、结核”病史。曾有输血史。一年前行白内障手术，免疫接种随当地进行。 个人史：生于居住当地，无长期外地及疫区居住史。无毒物及放射性物质接触史。 过敏史：否认药物、食物及其它过敏史。 月经及婚育史：1450岁断经，无痛经及经期不适，20岁结婚，生育一子一女，体健。 家族史：否认父母遗传性疾病史，子女健康。 体格检查 T：36.4℃ P：84次/分 R：21次/分 BP：122/88mmHg 患者神志清，精神差，发育正常，营养中等。步入病房，查体合作，应答切题。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。全身皮肤黏膜无黄染瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血。鼻中隔无偏曲，口唇色淡暗，口鼻无异常分泌物，悬雍垂居中，咽部稍红，伸舌居中，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，无畸形。叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软坦，全复无压痛及跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块。二阴未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度水肿。神经系统检查：记忆力计算力可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏征阳性。 辅助检查 心电图回示：1窦性心律2心肌缺血 颅脑CT回示：1左侧脑室体旁多发腔隙，性脑梗塞。2脑萎缩。 入院诊断 中医诊断：胸痹 心血瘀阻 西医诊断：1冠心病 心绞痛 2抑郁症 3脑梗塞 4脑萎缩 5白内障手术（已愈） 住院医师： 主治医师： 2011-03-14 10:0 0 首次病程记录 患者张桂芳，女性，70岁，以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为主诉于2011-03-14由门诊收入住院。 患者十年前因劳累后出现胸闷胸痛，休息后胸闷胸痛症状稍有好转，至驻马店市中医院诊治，诊断为“冠心病”，给予复方丹参滴丸，硝酸异山梨酯片，阿司匹林肠溶片等药物，用药后症状好转，十年间患者病情时有发作，服用药物后好转；今日晨起患者因受凉再次出现发作，经服用硝酸酯类药物病情未见好转，且胸闷胸痛症状较前加重，并伴有右下肢无力。为求系统治疗入住我科。入院症见：胸闷胸痛，伴右肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。 既往史：否认“肝炎、结核”病史。曾有输血史。一年前行白内障手术，免疫接种随当地进行。 中医辨证依据： 患者老年女性，以胸闷胸痛为主要表现，中医当诊为“胸痹”，根据舌脉证属，心血瘀阻。病人年老体虚，气虚衰退，气为血之帅，血为气之母，气虚无以推动血行，血停则气滞，瘀血停滞心脉则胸闷胸痛，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩乃心血瘀阻之象。 中医鉴别诊断： 胸痹当与真心痛相鉴别：真心痛乃胸痹进一步发展；症见心痛剧烈，则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白，唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重急症。 西医诊断依据： 1.患者老年女性，急性起病，病程短。 2.以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为主诉住院。 3.临床表现为胸闷胸痛，伴有右下肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，是有烦躁，睡眠差，二便调畅，一年前行的白内障手术。 4. BP：122/88mmHg。胸廓对称无畸形，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏征阳性。 5.辅助检查： 心电图回示：1窦性心律2心肌缺血