诊疗规范 心律失常.doc

第八节心律失常 心律失常是指心脏的起搏、频率、节律的异常及（或）传导发生异常。心律失常在临床上可 分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。 【病史采集】 1．发病的缓急，病程的长短，心律快慢，节律是否整齐，发作是持续性还是阵发性，是否有 伴随症状。 2．有无发热，与情绪激动、劳动有无关系。 3．有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。 4．有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。 【体格检查】 1．注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变。 2．测血压、注意有无血管杂音及颈动脉搏动的情况。 【其他检查】 1．心电图检查，危重病人需持续心电监测。 2．必要时作Holter心脏电生理检查。 阵发性室上性心动过速 第五章心血管疾病87 1．临床表现：病人可有心悸、头昏，少数病人可有晕厥。 2．心电图表现： （1）心率快而极规整，心率140～250次／分。 （2）QRS波群大多正常，可伴有室内差异传导，而出现宽大QRS。 （3）P波可埋藏于QRS波群内，不能分辨，或在QRS前，或贴于QRS波群之后。 【治疗】 1．短阵发作，如症状不明显可不治疗。 2．安定2.5mg～5.0mg，口服。 3．兴奋迷走神经的方法，如颈动脉按摩，眼球压迫，吞咽冰水，Valsalva动作等。 4．抗心律失常药物：终止急性发作时应静脉注射药物，可选如下药物，但注意掌握药物的适 应证、禁忌证及剂量个体化。 （1）心律平1～2mg/kg体重，5～7min内静注。 （2）胺碘酮3～5mg/kg/次，3～5min内静注。 （3）ATP10～20mg，1s静注。心得安0.5～1.0mg,5min静注。艾司洛尔50-200ug/(kg.min)静滴。 （4）异搏定5mg，3～5min内静注（预激症候群并发室上性心动过速一般忌用）。 （5）西地兰0.4mg～0.8mg，静脉内缓慢注射（预激症候群并发室上性心动过速慎用）， 对于反复发作的病人给予口服药物预防复发，可选用： （6）β受体阻滞剂：氨酰心安12.5～25mg，每日2次，或倍他乐克25～50mg，每日2次。 （7）地高辛0.125～0.25mg，每日1次。 （8）心律平150～200mg，每日4次。 （9）对于难治性病人可联合用药。 5．非药物治疗： 药物不能终止的急性发作可用： （1）食道调搏超速抑制。 （2）同步直流电转复(100～150J)，特别适应于心率快伴血流动力学改变如低血压、心脑缺 血综合征。 （3）对于药物不能预防的反复发作，应作射频导管消融。 室性心动过速 【诊断要点】 1．临床表现： （1）症状：包括心悸，呼吸困难，可发生心绞痛、头晕、晕厥。 （2）体检包括颈静脉搏动不规则的巨A波，S1强弱不等，可出现低血压或心力衰竭的表现。 2．心电图特征： （1）连续发生的3个或以上的室性早搏为室性心动过速。QRS-T 波特征同室性早搏。 （2）常有房室分离，心室率＞心房率，但也可表现为1:1的房室逆传。 （3）心室率100～250次/ 分，当心室率＜140次/min时,容易见到室性融合波或心室夺获。 【治疗】 1．纠正病因与诱因：如为电解质紊乱所致， 应积极纠正电解质紊乱：如为洋地黄中毒引起， 应停用洋地黄类药物。 2．有意识丧失或严重血液动力学障碍，应立即直流电转复，可选用200～250J。 3．对血液动力学稳定者可选用如下药物终止室速发作。 （1）利多卡因：50～100mg静脉注射，有效后，维持静脉滴注1～4mg/min。 （2）胺碘酮：150mg/10min 推注，维持量1～1.5mg/min/6h,24h<1.2g。 （3）β受体阻滞剂。 4．尖端扭转性室速的治疗： （1）先天性长QT综合征：可选择异丙肾上腺素治疗，肾上腺素依赖性可选 择β受体阻滞剂。 （2）获得性长QT综合征：纠正病因，如：低钾/或低镁、奎尼丁等延长QT的药物等。 心房颤动和心房扑动 【诊断要点】 1．临床表现：病人可有心悸、头晕。可形成心房内附壁血栓，脱落后导致栓塞并发症；心电 图表现： （1）各导联无P波，代之以极快(350～600次/分)极不规则的颤动波或频率为250～350次/ 分的规则的据齿状扑动波。 （2）房颤时RR间期完全不规则，心率多介于130～180次／分，也有心室率不快的房颤。心 房扑动时多为2:1的房室传导比率，心室率多在125～150次／分左右。 【治疗】 1．去除病因。 2．控制和减慢心室率：静息状态心室率应控制在70～80次／分，日常活动时心室率不应超 过100次／分。可选用洋地黄类、异搏定、β受体阻滞剂、sotatol等。 3．转复心率失常，恢复窦性心率，预防复发。可选用直流电复律或药物复律。 4．预防栓塞并发症：口服阿司匹林或华发林等。 5．预激综合征并房颤如心室率＞200次／分， 或有晕厥的病人应立