2018年宁波妇联向社会组织购买妇女儿童家庭服务项目申报表.DOCVIP

附件2 2018年宁波市妇联向社会组织购买妇女儿童家庭服务项目申报表 项 目 名 称： 申 报 机 构： 项目负责人： 填 表 日 期： 宁波市妇女联合会 2018年1月  填 表 说 明 一、申报人必须保证填写内容的真实性和严肃性。 二、项目编号由市妇联统一填写。 三、申报表各项内容按照《2018年宁波市妇联向社会组织购买妇女儿童家庭服务项目申请表填写指南》的要求填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用宋体五号字体，行间距为20磅，填写内容请勿超过要求字数。 四、其他附件请另附纸张。 五、请将各项内容填写完整，没有请填“无”。 六、本申报书由宁波市妇女联合会负责监制并解释。 一、项目基本信息 项 目 名 称 实 施 地 点 项 目 受 益 人 群和数 量 项 目 周 期 项 目 预 算 (万 元) 项 目 领 域 □妇女 □儿童 □家庭 □其他: 二、申报机构信息 组 织 名 称 成 立 时 间 登 记 证 号 开 户 银 行 开 户 名 银 行 帐 号 机 构 性 质 （描黑或打√） □社会团体 □民办非企业单位 □基金会 □备案的社会组织 □其他 服 务 领 域 机 构 地 址 申报机构负责人（法人） 手机 电邮 座机 传真 QQ 主 要 联 系 人 手机 电邮 座机 传真 QQ 申报机构从事公益活动经历所获荣誉等 三、依托机构信息 依托机构名称 成 立 时 间 登 记 证 号 开 户 银 行 开 户 名 银 行 帐 号 机构性质（请描黑或打√） □社会团体 □民办非企业单位 □基金会 服 务 领 域 机 构 地 址 依托机构负责人 （法 人） 手机： 电邮： 座机： 传真： QQ : 依托机构从事相关公益活动经历所获荣誉等 保 证 书 我机构保证申报表填写内容真实、有效，保证在妇女儿童家庭项目竞争中自觉遵循诚实信用原则。若存在任何欺诈、腐败或其他严重违背诚信原则的行为，愿承担一切相关法律责任。 依托机构名称：（单位盖章） 机构法定代表人：（法人签字） 年 月 日 四、项目方案 项目背景 （对该项目服务人群进行前期调查，写明区域、人数，分析基本特征、问题状况等信息，200字以内） 需求分析 （该项目满足了服务对象的哪些需求，400字以内） 项目目标 （项目目标即实施项目预期取得的成效，包括受益对象及数量、服务内容及服务次数、解决的社会问题等。150字以内。） 总目标： 项目实施计划 （项目方案应与主要目标、分目标相对应。实施步骤应当清晰、具体，并且明确时间节点，明确表述某阶段要完成的具体工作内容。如有独立项目方案可在填写下表的基础上另附页） 项目分目标 项目实施内容 实施时间 实施地点 受益人数 负责人 1.主题 形式 服务对象 社工义工人数 2. …… 1. 2. …… 1. 2. …… …… 总计活动 次 数 五、项目团队的成员信息 1、项目负责人信息 姓 名 性 别 年 龄 职 务 学历及专业 专业资质 办公电话 手 机 2、参与本项目的人员信息 姓 名 性别及年龄 学历及专业 职责分工 社会工作职业资格 联系电话  六、项目预算 资 金 来 源 资金种类 金额（万元） 申报购买资金 自筹资金 其他资金（如有，请注明来源） 合计 项目预算 一、业务费（不少于75%） 1、人员劳务成本 2、志愿者补贴 3、培训及活动费 二、管理费（不大于10%） 1、行政和项目管理人员费用 2、办公费、