医院内获得性肺炎HAP若干问题.ppt.pptVIP

* * 行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌，但如果对单纯的细菌定植就给予抗生素治疗是危险的。不推荐对无感染迹象者行常规气道分泌物的细菌培养，因其结果只能产生误导。 * * HAP病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，从血培养或胸液培养中得到病原学资料的机会非常小。即使血培养阳性，致病菌也可来自肺外感染，而不是来自HAP。 * * 对于ICU患者出现发热，怀疑有感染存在，但下呼吸道分泌物培养阴性（近期未更换过抗生素），通常提示VAP不存在，故要寻找其他的感染来源。同样，VAP患者如果某种耐药菌培养阴性，往往表明该菌不是真的致病菌。 * * 很多实验室对于HAP的病原学诊断，是通过痰或气道分泌物的半定量培养获得。痰涂片革兰染色直接镜检，通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态，并与细菌培养结果比较，可提高HAP诊断的准确性。 * * 临床诊断的局限性可导致抗生素的过量使用，这与临床诊断敏感性过高有关。很多临床表现类似HAP的非感染性疾病，也可能接受抗生素治疗，如充血性心力衰竭（CHF）、肺不张、肺栓塞、药物性肺损害、肺出血或ARDS。 * * 为提高临床诊断的特异性，Pugin等提出临床肺炎评分（CPIS），这是一种结合症状、影像学、生理学和细菌学的综合性评分系统，CPIS超过6分即诊断HAP。 * * CPIS评分 CPIS 评 分 0 1 2 气道分泌物 无 非脓性分泌物 脓性分泌物 胸片 无浸润 有浸润（除外CHF和ARDS） 体温（℃） 36.5～38.4 38.5～38.9 ≥39或≤36 白细胞（mm3） 4000～10 000 ＜4000或 ＞11 000 ＜4000或＞11 000+杆状核≥50% PaO2/FiO2 ＞240或出现ARDS ≤240，无ARDS 气道吸出物细菌培养 ≤（+）或 没有生长 ＞（+） ＞（+），且同革兰染色结果一致 注：FiO2：吸气氧浓度 * * 遗憾的是CPIS的敏感性（77%）和特异性（42%）并不令人满意。 但CPIS可用在动态监测上，如果低度怀疑VAP者，经抗生素治疗3天后CPIS仍很低，可以比较安全的停用抗生素。 * * 下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低度怀疑HAP者。 * * 支气管肺泡灌洗（BAL）的诊断阈值为104cfu/ml，诊断VAP的敏感性为（73±18）%，特异性为（82±19）%。 保护性毛刷（PSB）的诊断阈值为103cfu/ml，与BAL相比，PSB的重复性较差，敏感性和特异性分别为（66±19）% 和（90±15）%。 因此，PSB对于诊断HAP的特异性高于敏感性，阳性结果可以提高诊断的准确性。 * * 定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定量培养的阈值可以减少假阴性。 定量培养也适用于盲法气管插管内吸引、盲法BAL和盲法PSB，这在纤维支气管镜技术不普及的医院应用较多。 * * 盲法气管插管内吸引、盲法BAL、盲法PSB 的敏感性分别为74%～97%、63%～100%、58%～86%，特异性分别为74%～100%、66%～96%、71%～100%。至于选择哪种方法受专业知识、临床经验、仪器设备和费用的影响。 * * 与接受经验性抗生素治疗相比，接受侵入性检查（纤维支气管镜 PSB、BAL）者住院14d病死率下降（16% vs 25%，P=0.02），同时28d内不使用抗生素的天数延长[( 11±9 ) vs ( 7±7) d，P＜0.001]。 * * 七、HAP的抗生素治疗 HAP的经验性抗生素治疗不仅要适当（对可能的致病菌有体外活性），且要迅速。延误治疗将导致HAP病死率增加，另外，如果一开始抗生素选择不当，待细菌学结果回报后再调整抗生素，患者的病死率并不会下降。 * * 开始经验性抗生素的选择一方面要根据当地细菌流行病学监测的结果，另一方面要取决于有无 MDR感染的危险 [ 90d前的抗生素治疗史、住院时间5d以上、当地 MDR 分离率高、存在HCAP危险（本次感染前 90d 内在医院住院＞2d、住养老院或康复医院、本次感染前 30d 接受过静脉抗生素、化疗或伤口护理、定期到医院接受血液透析）、免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗 ]。 * * 新指南认为，在没有MDR感染危险的HAP、VAP可选择窄谱抗生素治疗，反之则需要选择广谱抗生素，甚至多药联合使用。 * * 没有MDR感染危险的HAP、VAP经验性抗生素的选择 可 能 致 病 菌 推 荐 抗 生 素 MSSA 头孢曲松， 肺炎链球菌 或 流感嗜血杆菌 左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星 革兰阴性肠杆菌（不包括铜绿假单胞菌） 或 肠杆菌属 氨苄西林/舒巴坦， 大肠杆菌 或 克雷伯菌