四川省产前诊断筛查技术服务.doc

四川省产前诊断（筛查）技术服务 申 请 书 申请单位: 主管部门： 法人代表： 申请日期： 年 月 日 四 川 省 卫 生 厅  申 请 单 位 名 称 ╳╳医院 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）妇幼保健院（ ） 其它： 单位地址 ╳╳ 邮 编 ╳╳ 联系电话传 真 法人代表 ╳╳ 联系电话 所有制形式 ╳╳ 机构评审等级 ╳╳ 隶书属关系 ╳╳ 服务方式 ╳╳ 总床位数 ╳╳张 主管单位 ╳╳ 申请建立产前诊断技术服务机构名称 ╳╳ 申请开展的项目 （请在申请开展项目的前面划勾） 1、遗传咨询 2、医学影像 3、生化免疫 4、细胞遗传 5、分子遗传 6、产前筛查 是否建立医学 伦理委员会 是（ ） 否（ ）  产前诊断机构负责人情况 姓 名 性 别 出生年月 学 历 职 称 职 务 所 学 专 业 从事专业 从事本专 业年限 从事产前诊断技 术服务的状况 专职（ ） 兼职（ ） 执业医师资格证 有（ ） 无（ ） 母婴保健技术 考核合格证书 有（ ） 无（ ） 专业培训时间和地点 医疗机构伦理委员会意见： 负 责 人： 年 月 日 医疗机构意见 负 责 人： 公 章 年 月 日  所在省、自治区、直辖市专家组意见： ? ?? ?? ? ? 负 责 人： 年 月 日 所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见： ? ? ?? ?? 负 责 人： 公 章 年 月 日 应该提交的附件材料： 1、《医疗机构执业许可证》副本 2、可行性报告 3、医疗保健机构基本情况 4、开展产前诊断技术服务的机构设置 5、开展产前诊断技术服务的机构人员配备 6、开展产前诊断技术服务的机构的设备配置 7、开展产前诊断技术服务的机构的技术条件 8、开展产前诊断技术的规章制度 9、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件 10、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况 11、当地卫生行政主管部门批准设置文件附表1 产前诊断技术服务人员配备情况 姓名 性别 年龄 学历 所学专业 从事专业 从事本专业年限 从事产前诊断技术服务的状况（专职或兼职） 是否有执业医师资格证 是否获得母婴保健技术考核合格证书 专业培训时间和地点 附表2 产前诊断技术服务设备配备情况 部门 设备名称 数量 购置日期 设备状况 备注 附表3 产前诊断技术服务房屋情况 部门 房屋用途 间数 面积m 专用、兼用 备注