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整理股骨颈骨折临床路径表单
股骨颈骨折临床路径表单
适用对象:第一诊断为股骨颈骨折(ICD-10:S72.00ICD-9-CM-3:81.51全髋;81.52半髋)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-18天
时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日)
主
要
诊
疗
工
作 询问病史及体格检查
上级医师查房
初步诊断和治疗方案
住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
完善术前检查
患肢皮牵引 上级医师查房
继续完成术前化验检查
完成必要的相关科室会诊
上级医师查房,术前评估
决定手术方案
完成上级医师查房记录等
向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
麻醉医师查房,并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
完成各项术前准备
重
点
医
嘱 长期医嘱:
骨科护理常规
一/二级护理
饮食
患肢皮牵引
术前抗凝
术前抗骨质疏松治疗
临时医嘱:
血、尿常规;凝血功能;肝肾功能、电解质、血糖、血脂;感染性疾病筛查;胸片、心电图
髋关节正侧位X线片
根据病情:双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 长期医嘱:
骨科护理常规
一/二级护理
饮食
患肢皮牵引
术前抗凝
术前抗骨质疏松治疗
患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
根据会诊科室要求安排检查和化验单
镇痛等对症处理 长期医嘱:同前
临时医嘱:
术前医嘱:准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术
术前禁食水
术前抗生素皮试
术前留置导尿管
术区备皮
术前灌肠
配血
其他特殊医嘱 主要护理
工作 入院宣教
介绍病房环境、设施设备
入院护理评估
防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化
防止皮肤压疮护理
心理和生活护理 做好备皮等术前准备
提醒患者术前禁食水
术前心理护理 病情变异记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 医师
签名
时间 住院第1-5天
(手术日) 住院第6天
(术后第1日) 住院第7天
(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作 手术
向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
麻醉医师查房
观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房
完成常规病程记录
观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理
上级医师查房
完成病程记录
拔除引流管,伤口换药
指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱 长期医嘱:
骨科术后护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高
留置引流管并记引流量
抗生素
术后抗凝
抗骨质疏松治疗
其他特殊医嘱
临时医嘱:
今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术
心电监护、吸氧(根据病情需要)
补液
胃粘膜保护剂
止吐、镇痛等对症处理
急查血常规
输血(根据病情需要) 长期医嘱:
骨科术后护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高
留置引流管并记引流量
抗生素
术后抗凝
抗骨质疏松治疗
其他特殊医嘱
临时医嘱:
复查血常规
输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要)
换药
镇痛等对症处理 长期医嘱:
骨科术后护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高
留置引流管并记引流量
抗生素
术后抗凝
抗骨质疏松治疗
其他特殊医嘱
临时医嘱:
复查血常规(必要时)
输血及或补晶体、胶体液(必要时)
换药,拔引流管
镇痛等对症处理 主要护理
工作 观察患者病情变化并及时报告医生
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录。
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼 观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼 病情变异记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 医师
签名
时间 住院第8天
(术后第3日) 住院第9天
(术后第4日) 住院第10-18天
(术后第5-13日)
主
要
诊
疗
工
作 上级医师查房
住院医师完成病程记录
伤口换药(必要时)
指导患者功能锻炼 上级医师查房
住院医师完成病程记录
伤口换药(必要时)
指导患者功能锻炼
摄患侧髋关节正侧位片 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况,明确是否出院
完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料
向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如:复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
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