气瓶罐车充装许可申请书.doc

PAGE 　　　 　 　　　 　　 　　 气瓶（罐车）充装许可申请书　　 　 　 　　　 　 　 　　 　　　 申请单位： （公章）　 设备类别： 　　　 充装介质： 　　　 申请日期： 　　　 申请类别： 　 　 　 　 　 　 陕西省质量技术监督局制　　　 气瓶（罐车）充装单位基本情况表（一）　 单位名称　　　 　　 法定代表人　 　　 企业性质　　　 　　　 单位地址　 　 气瓶（罐车）　 充装地址　　 　　 邮政编码　　 　　 单位电话　　　 　　　 成立日期　 　　 组织机构代码　 　 营业执照登记机构　 　　　 营业执照注册号　 　　 政府规划部门　　 　 固定资产（万元）　　　 　 注册资金（万元）　　　 　　 原充装许可证编号　　　 　 充装单位标识　　 　　　 站长（经理）　　　 　　 联系电话　　 　 技术负责人　　　 　　　 联系电话　　　 　 取得相关认证　 认证项目　 认证机构　　　 认证日期　　 认证有效期　 　　　 　 　　 　　 　　 气瓶（罐车）充装单位基本情况表（二）　 　 充装容器类别　　 　 充装气体名称　　　 　 单位职工总数　 　 持证人员数量　 　 气体储存能力m3　 　　 气体生产能力m3/h　　　 　　 充装站设计单位　　 　 设备安装单位　 　　 安装监检单位　　 　　　 计算机建立档案的　　　 自有产权气瓶数量　　 （气瓶充装单位填写，车用气瓶加气站不填）　　 品种　　　 　 IC卡充装编号　　　 （罐车、车用气瓶充装填写）　　　 　　　 　　　 数量　 　 　　　 　　　 　　 品种　　 　 　　 　　　 　　 数量　 　 　　　 　 主管或充装　 单位意见　 　　　 　　 　　　 法定代表人（签字） （公章）　　　 年 月 日　　 市级安全监察　　　 机构初审意见　　　 　 　　 　　 经办人： 负责人： （公章）　　　 年 月 日　 省级安全监察　　 机构受理意见　 　　 　　　 　 经办人： 负责人： （公章）　　　 年 月 日　　 气瓶（罐车）充装单位主要人员基本情况表（三）　　 　　　 姓名　 性别　 出生年月　　　 工作岗位　　　 职务或　　　 职称　 持证情况　 或操作证编号　　　 　 　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　　　 　　 　　 　　 　　　 　 　 　 　　 　　 　 　　　 　　　 　 　 　　 　 　 　　　 　 　 　　　 　　 　　 　　　 　 　　 　　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　　 　 　　 　　　 　　　 　 　　　 　　 　　 　　　 　 　 　　 　　 　 　　 　 　　　 　　　 　　　 　　　 　　　 　　　 　　 　 　 　　 　　 　　　 　 　 　　　 　　 　 　　　 　　 　 　　 　　　 　 　 　 　　 　　　 　　 　　　 　 　　　 　 　 　　 　 　　　 　　　 　 　　 　　　 　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　 　 　 　 　 　　 　 　　　 注：“工作岗位”填写：站长、技术负责人、安全员、气瓶检查、气瓶充装及有关气体化验。　　　 气瓶（罐车）充装单位设备仪器登记表（四）　　 　　 序号　　 充装设备仪器名称　 规格型号　　 数量　　 制造单位名称　　 检验有效期