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化疗引发的卵巢早衰防治研究进展 【关键词】 卵巢 近年来，随着医学技术的发展，癌症患者治疗后的生存率得到显著提高。但是，化疗作为主要的抗癌治疗手段，极易导致卵巢永久性的损伤，即卵巢早衰。对需要化疗的妇女，要保存其生殖能力，又不影响癌症的治疗，可能有效的方法是冷冻保存胚胎、卵母细胞、卵巢组织、及卵巢组织移植，也可以选择具有卵巢保护作用的药物，如促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa)等处理［1］。另外RNA干扰(RNA interference,RNAi)对卵巢功能的保护亦是近年研究的热点之一。 1 冷冻胚胎 胚胎冷冻在技术上较成熟并已应用于临床，但它的应用受众多条件的限制：(1)患者的肿瘤是否处于早期阶段并具有良好的健康状况，可以延缓开始肿瘤治疗的时间大约3～4周。因为胚胎冷冻需要至少2周的卵巢刺激(预准备)时间。因此患者在确诊恶性肿瘤后应立即与辅助生殖中心联系。(2)卵巢对促排卵药物的反应，此关系到是否有足够的卵母细胞用于体外受精(in vitro fertilization，IVF)。(3)法律和伦理问题，特别是宗教的反对。在意大利法律不允许冻存胚胎，但允许冻存精子和卵母细胞。 2 冷冻保存卵母细胞 冷冻卵母细胞是在开始抗癌治疗之前常用的防治卵巢早衰的方法。人类成熟卵母细胞是体内最大的细胞，与精子和植入前4-8细胞阶段胚胎相比，冻融过程中冷冻保护剂的毒性、细胞内冰晶的机械损伤、细胞内溶质浓度升高所致渗透压和PH值改变等更容易对其造成损伤。卵母细胞冻存目前常采用的方法为慢速冷冻及玻璃化快速冷冻2种［2］。1986年Chen首先采用与冻融人类胚胎基本相同的慢冻方法获得世界首例由冻卵出生的婴儿。1999年，Kuleshova等首先报道应用乙二醇作为细胞内冷冻保护剂，开放麦管作支架玻璃化快速冻融人卵母细胞获得1例赠卵试管婴儿活婴分娩。至今全世界相关报道已有近20例左右。 3 冻存卵巢组织及卵巢移植 如上所述，胚胎冷冻虽然效果较好，但不适合年幼和未婚患者。成熟卵母细胞因其复杂的组织结构等原因不易冻存。此外，胚胎、卵母细胞的冷冻均需较长的促排卵及取卵过程，不仅可能延误肿瘤患者的最佳治疗时机，而且刺激排卵所需的高水平激素可能会导致某些肿瘤的恶化。卵巢组织含大量原始卵泡，其结构简单，比成熟卵母细胞更能耐受冷冻过程。而且对于不可能冻存胚胎或卵母细胞的儿童患者，冷冻保存卵巢皮质是她们唯一的选择。目前卵巢组织的冷冻方法主要有慢速冷冻法和玻璃化冷冻法 。传统的慢冻-速融方案存在需昂贵的专门仪器、费时(90 min～5 h)、消耗液氮多，且伴有冰晶损伤、渗透损伤及较大的冷冻保护剂毒性等缺点。相比之下，玻璃化冷冻操作简单，省时省力，且能减小冰晶损伤和渗透损伤。2005年，Courbiere等［3］玻璃化冷冻整个羊卵巢组织，其后对组织中的卵泡活性进行了评价，结果与新鲜组织相比无明显差异。复苏冷冻后卵巢组织可以通过移植或是体外细胞培养培养技术得以利用，达到辅助生育和恢复内分泌的目的。根据移植对象的不同,人卵巢冻融移植可分为自体移植、异体移植和异种移植［4］。 3.1 自体移植 自体移植是将自体的新鲜或冷冻卵巢组织移植到其自身的一种卵巢组织应用途径。因其不受免疫排斥因素的影响，操作简单，并发症少，能恢复正常的月经，维持正常的内分泌功能，从而具有广阔的应用前景。主要有自体原位移植和自体异位移植两种方法。 冻融卵巢自体移植研究的重点是如何尽快建立血供，缩短缺血对卵巢组织的损伤，尽可能减少卵泡丢失，以延长移植后卵巢组织内分泌功能维持时间和获取足够数量的卵母细胞达到生育目的。为缩短缺血时间，Israely等［5］把大鼠卵巢切片移植到CD1裸鼠于移植前4 d手术外伤形成的肉芽组织中，可将缺血时间缩短24 h。移植后第2天即可观察到有功能的新生血管，始基卵泡存活率和卵泡发育率明显增加。Imthurn等研究发现，供体在切除卵巢前注射促性腺激素或受体接受腹壁下卵巢移植前后注射促性腺激素，均能使移植的卵巢卵泡存活率提高，但长时间给予会增加始基卵泡消耗。理论上，将卵巢带蒂冷冻复苏，再用微血管吻合进行自体移植可在体内立即获得血供，使得移植物得到最大程度的存活。然而与组织和细胞冷冻相比，冷冻保存完整卵巢难度很大。Imhof等［6］将9只羊的完整卵巢慢速冷冻，复苏后与对侧卵巢血管吻合，其中4只恢复卵巢功能，1只自然受孕并于移植后545 d产下1只健康羊仔。在人类有研究将卵巢带蒂冷冻［7］，但移植尚未见报道。 2004年Donnez等［8］通过腹腔镜手术将冻存6年的卵巢组织自体原位移植到霍奇金淋巴瘤患者腹腔内，术后11个月，世界首例通过冷冻移植卵巢组织发育而来的女婴正常分娩。Hilde