急诊CAP的临床思维朱瑾.pptVIP

建议入住ICU治疗的患者类型 符合重症肺炎诊断标准的患者建议ICU治疗 满足1条 满足3条 气管插管机械通气 脓毒性休克，需要血管活性药物 呼吸频率≥30次/分 PaO2/FiO2≤250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症(BUN≥7mmol) 白细胞减少症(WBC≤ 4*109/L) 血小板减少症(PLT≤ 100*109/L) 低体温(中心体温＜36℃) 低血压、需要积极的液体复苏 或 重视CAP患者的器官功能变化 局部感染 下呼吸道感染，重度肺炎 肺部扩散 急性呼吸衰竭 系统性感染 菌血症 严重 脓毒症 脓毒性休克 多器官衰竭 高凝状态 全身炎性反应 急性器官衰竭 低血压 灌注不足 液体复苏治疗仍然难以纠正低血压 对于急诊留观的CAP患者，有潜在发生急性多器官功能不全的可能1 慢性心、肾功能不全是CAP患者住院治疗的考虑因素之一1 重症CAP作为一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡2 Marshall评分有助器官功能障碍的诊断 脏器系统 评分分数 评分 0 1 2 3 4 呼吸 (PaO2/FiO2) 300 226～300 151～225 76～150 ≤ 75 肾脏 (血Cr umol/L) ≤100 101～200 201～350 351～500 500 肝脏 (血胆红素umol/L) ≤20 21～60 61～120 121~240 240 心血管 (PAR=HR×CVP /MAP) ≤10.0 10.1～15.0 15.1～20.0 20.1～30.0 30.0 血液 (血小板计数109/L) 120 81～120 51～80 21～50 ≤20 神经系统 (Glasgow Coma计分) 15 13～14 10～12 7～9 ≤6 Marshall评分标准也称多器官功能障碍综合征(MODS)评分标准，以6个 脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0~4五个级别 该评分与住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相关，得分越高，死亡率越高 在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策 目录 1 我国急诊CAP的诊治观念现状 2 急诊CAP的临床思维 3 全面考虑患者情况选择适宜治疗措施 急诊CAP的诊断与排除诊断 CAP的病情判断与分流 正确认识CAP的病原学现状 一项对我国2003年12月至2004年11月7个城市12个中心的665例CAP患者进行的病原体检测研究，目的在于探讨CAP患者病原体分布等 刘又宁、陈民钧、赵铁梅等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8 我国CAP病原菌分布现状 我国CAP流调显示：非典型病原体是CAP的最主要致病菌，肺炎支原体检出率20.7%，肺炎衣原体6.6%，嗜肺军团菌5.1% % % % % % % % % % % 我国CAP中混合感染不容忽视 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1 刘又宁、陈民钧、赵铁梅等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8 细菌合并非典型病原体混合感染为10.2% 我国CAP患者中非典型病原体检出率较高，其中肺炎支原体检出率达20.7%，肺炎衣原体检出率为6.6%。 肺炎链球菌在CAP患者中的检出率为10.3%；标本易受污染等检测流程不规范、抗生素滥用现象等导致肺炎链球菌检出率较低。 幻灯注解： 一项对我国2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者进行的研究。收集患者痰或发热患者静脉血进行培养，分析其病原体构成。病原体确定诊断的阳性判断标准为：1、合格痰标本培养出1株或多株细菌；2、血培养检出病原体；3、间隔2-4周采集的2次标本的血清肺炎支原体、肺炎衣原体或嗜肺军团菌抗体滴度呈现4倍或4倍以上增高或降低。应用琼脂稀释法对常见病原菌进行最低抑菌浓度(MIC)检测。 对入选665例CAP患者中的610例同时进行了细菌培养和血清学检测，结果显示：肺炎支原体是最常见病原体，检出率达20.7%；其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等，检出率分别为10.3%、9.2%和6.6%。 * 要点： 对分离出的53株肺炎支原体进行体外药敏检测，结果显示：肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71.7%和60.4%，而未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株 * * 急诊CAP的临床思维急诊科朱瑾 目录 1 我国急诊CAP的诊治观念现状 2 急诊CAP的临床思维 3 全面考虑患者情况选择适宜治疗措施 急诊医师正确认识并规范诊治CAP具有重要意义 CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常