妇科恶性肿瘤腹腔镜手术治疗新进展.docVIP

妇科恶性肿瘤腹腔镜手术治疗新进展 【关键词】 妇科恶性肿瘤腹腔镜 多年来妇科恶性肿瘤治疗一直以手术为主，经腹广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫是目前治疗妇科恶性肿瘤的主要术式。近10年来，随着腹腔镜设备的不断改进和技术的不断发展完善，腹腔镜手术不仅应用于妇科良性疾病的治疗，如子宫内膜异位症、附件肿物、子宫肿瘤及异位妊娠等，在妇科恶性肿瘤诊断与治疗中的应用也越来越多，许多学者对腹腔镜下妇科恶性肿瘤的手术分期和广泛子宫切除术进行了系列研究，初步证实应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，能达到开腹手术的效果［1，2］，并显示出其创伤小、术后恢复快及术后病率低等优点。 1 腹腔镜手术用于妇科恶性肿瘤诊治的历史和现状 20世纪90年代以来，腹腔镜手术进展很快，有人开始尝试妇科恶性肿瘤淋巴结的清扫，甚至对早期患者施行广泛切除。1990年Pembo等［3］开创腹腔镜下施行卵巢癌患者盆腔淋巴结切除术的先例。随后，Nezhat等［4］首次对宫颈癌及子宫内膜癌患者施行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，并辅助经阴道切除全子宫和双附件。1991～1997年，许多学者进行系列研究，提供手术时间、术后病率和并发症等资料［1］。国内2000年开始有关妇科恶性肿瘤腹腔镜分期和治疗的个案报告［5，6］，至今能完成腹腔镜下淋巴结切除和广泛子宫切除的单位仅有数家，病例数有限［7-9］，仍缺少大样本的临床资料，缺乏患者手术预后的足够资料，所以限制了该项手术的开展。 2 腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的应用范围及方式［10］ 2.1 早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除 主要适用于Ⅰa～Ⅱa期的宫颈癌，其手术步骤是盆腔淋巴结清扫术及腹腔镜辅助下的阴式广泛子宫切除术(1aparoscopy assisted radical vaginal hysterectomy，LAVH)。(1)建立气腹后，200 ml生理盐水冲洗盆腔后送细胞学检查，探查肝、脾、横膈、大网膜、肠管、腹膜，如有可疑，镜下活检送冰冻病理检查。(2)盆腔淋巴结清扫术：淋巴结转移与否，是影响宫颈癌预后的重要因素，病理检查是确定的唯一标准。许多学者［11］试用腹腔镜技术行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，认为此方法有效可行。(3)腹腔镜辅助下的阴式广泛子宫切除术：宫颈癌广泛全子宫切除的范围必须高位结扎骨盆漏斗韧带，切除骶韧带、主韧带、圆韧带及阴道上段3 cm以上。需要打开阔韧带前后叶，在近髂总动脉水平切断卵巢血管，打开膀胱侧窝及直肠侧窝，游离宫颈段输尿管，分离主韧带和骶韧带，利用超声刀将其切断。腹腔镜下游离阴道上段，然后经阴道将阴道上段切除。此种术式易损伤膀胱及输尿管，但手术时解剖清楚，注意操作，损伤可以避免。有文献报道［12］，对Ⅲ期宫颈癌患者行腹腔镜下淋巴切除或取样，均能顺利完成手术。 2.2 早期子宫内膜癌的分期和广泛切除 子宫内膜癌的手术范围目前尚有一定的争议，但术中进行腹腔冲洗液细胞学检查、腹主动脉淋巴结活检这两种做法是肯定的。（1）LAVH适用于Ⅰa期患者。商宇红等［11］对320例早期子宫内膜癌的手术治疗进行比较，其中69例行LAVH，251例经腹全子宫切除术(transabdoninal complere hysterectomy,TAH)，LAVH组平均手术时间214.6 min，与TAH组的144.5 min比明显延长，但前者的住院时间为2.9 d，而后者为6.7 d，两组手术并发症差异无显著性。然而有学者对21例子宫内膜癌Ia期的患者进行手术病理分期研究发现：术后诊断符合Ⅰa期的10例，仅占47.62％。因此，Ⅰa期子宫内膜癌是否单纯行全子宫、双附件切除，还得临床进一步探索。(2)腹腔镜辅助下阴式次广泛全子宫切除术：适用于Ⅰb～c期的患者，手术范围包括镜下高位切断卵巢血管、切除圆韧带、主韧带、骶韧带各2 cm，从阴道取出子宫并切除阴道上段2 cm，标本取出后立即剖开，肉眼初步判断后送冰冻切片检查，如肌层浸润＞50％，同时行镜下盆腔淋巴结清扫术。有学者对63例子宫内膜癌腹腔镜手术和开腹手术进行研究对比认为：尽管腹腔镜手术时间较长，但由于其创伤小、恢复快，可作为治疗早期子宫内膜癌的术式之一［10］。 2.3 原发卵巢癌或初次开腹手术未完成早期卵巢癌及输卵管癌的分期诊断术和二次探察术，关于腹腔镜手术用于卵巢癌及二次探察术的报道较少［4］，其手术范围原则与开腹手术相同，一般仅限于早期卵巢癌，包膜完整，无明显转移病灶，根据患者临床分期、年龄、生育要求等决定单纯附件切除、子宫切除或全子宫双附件切除。定期腹腔镜检查评价卵巢癌化疗效果［11］。 3 腹腔镜手术治疗恶性肿瘤效果评价 31 平均手术时间 腹腔镜广泛全子宫切除术平均(220.40±47.89)min［8］，广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术(316±63.24)min