汚浊负荷量测定手法届出书.DOC

様式第１０（第９条の２関係） 汚濁負荷量測定手法届出書 年　　月　　日　　 （ 宛 先 ） 岡 崎 市 長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　 氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあって は代表者氏名 　水質汚濁防止法第14条第３項の規定により、汚濁負荷量の測定手法について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 年　　月　　日 △汚濁負荷量の測定手法 別紙のとおり。 ※備考 備考　１　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。 　　　２　※印の欄には、記載しないこと。 　　　３　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　４　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。 別紙 汚濁負荷量の測定手法 指定項目の別 １ 特定排出 水の区分 計　　　測　　　方　　　法 計測場所 汚染状態 特定排出 水 の 量 その他の汚濁負荷量の測定に必要な事項 別図のとおり