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针灸科疑难病例讨论 2017-11 病例特点 1.患者冯某某，男，55岁； 2.因“行走不稳2年余，加重伴双下肢麻木2月 ”入院。 患者2年前无明显诱因下出现出现行走不稳，走路左右摇摆，未予重视，2月前行走不稳加重，伴双下肢麻木，踩棉花样感，大小便失禁 等，2017-02-01至2017-02-14在浙二医院神经内科对症治疗。2017-01-20浙二医院急诊：血钾2.75mmol/L↓。 3.既往有高血压史十余年，有冠心病、腰椎间盘突出、颈椎间盘突出、脂肪肝和前列腺增生伴结石病史2年余。 4.有长期饮酒史30年余，每日至少4两以上白酒。 5、患者自发病以来，病来患者神志清，精神可，胃纳可，二便失禁，无潮热盗汗，体重无明显减轻。舌暗红，苔白腻，脉弦数。 体格检查 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼震（-）。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在。双上肢震颤，肌力5级，双下肢肌力5-级，双上肢肌张力稍高，双下肢肌张力无殊。双上肢深反射活跃，双下肢深感觉减退，右下肢浅感觉较左下肢减弱，闭目难立征（+），指鼻试验、跟膝胫试验阳性，轮替试验阴性。双侧巴氏征阴性， Hoffmann征（-）。双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显心脏杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 辅助检查 （2017-02-02浙二医院）： 维生素B121478pmol/L↑，血清叶酸54.48nmol/L↑,铁蛋白483.5ng/mL ↑； 血常规：白细胞计数 9.0*10^9/L,红细胞 2.85*10^9/L,血红蛋白96g/L↓；红细胞压积0.283↓；红细胞平均容积99.3fL↑；血小板计数383*10^9/L↑；中性粒细胞百分比73.8%↑； （2017-02-02）总蛋白57.3g/L↓；白蛋白 31.8g/L↓；白蛋白/球蛋白1.25↓；甘氨酰脯氨酸氨基肽酶29U/L↓；血胆碱酯酶4.1KU/L↓；C-反应蛋白54.4mg/L↑。 头颅MRI 头颅CT 腰椎MRI 颈椎MRI 确诊需要的辅助检查项目1 2017-02-02腰穿压力示155mmH2O，有核细胞4*10^6/L，潘氏试 验阳性↑，葡萄糖2.68mmol/L↓，蛋白含量82.00g/dL ↑ 。 磁共振（脊柱， 2017-02-04））：胸椎扫描，脊髓未见明显异常。 头颅MR：两侧半卵圆中心、侧室旁少许腔隙灶，老年病改变，第5、 6脑室形成。 甲功全套、HIV抗体及梅毒螺旋体抗体检查无殊。 确诊需要的辅助检查项目2 脊柱磁共振（浙二，2017-02-04）：腰5/骶1椎间盘向后突出，腰椎退行性变。颈椎MR：颈椎退行性变，颈椎间盘变性伴颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘膨出，颈4-7平面黄韧带增厚，颈5-7平面椎管狭窄。 肌电图（浙二，2017-01-25）：右正中、尺、胫、腓总运动神经传导速度减慢。右腓总神经运动传导诱发电位波幅降低。右正中浅支、尺浅支、腓浅、腓肠感觉神经传导速度减慢，感觉传导诱发电位波幅降低。 刻下症见： 面色萎黄，身体羸弱，步履为艰，嗜酒如命，二便不利，胃纳欠佳，夜寐尚安。舌暗红，舌下脉络迂曲，苔白腻，脉弦数。 脊髓亚急性联合变性的临床表现 1.双下肢深感觉缺失 2.感觉性共济失调 3.痉挛性截瘫 4.周围性神经病变等 脊髓亚急性联合变性的诊断标准 1.中年以后发病 2.脊髓后索、锥体束及周围神经受损症状体征 3.合并贫血 4.Vit.B12治疗后神经症状改善 脊髓亚急性联合变性的鉴别诊断 周期性麻痹 脑血管意外：脑出血、脑梗塞等。 多发性神经病 脊髓压迫症 多发性硬化（MS） 神经梅毒 脊髓亚急性联合变性的研究新进展 维生素B12水平（病因） 磁共振（后索、侧索） 神经电生理检查 入院诊断 西医诊断： 1.脊髓病亚急性联合变性 2.高血压病 3.痛风 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.颈椎间盘突出 6.腰椎间盘突出 7.轻度贫血 8.酒精戒断综合征 9.脂肪肝 10.腰痛 中医诊断： 痿病 　 痰瘀互结证 中医治疗： 针灸：头皮针、体针、灸法、电针、穴位注射 ①腹面采用腹针结合曲骨、中极穴长针深刺。 ②背面采用夹髓针结合韩式电针仪2/100Hz波形跨接 ③双下肢选取三阳经穴结合针刺涌泉穴。 中药：化痰通络为法，二陈汤及桃红四物汤化裁 中医护理：活血化瘀中药熏蒸治疗 针灸交替治疗方案（一） 西医治疗： 甲钴胺针、叶酸片及呋喃硫胺片营养神经 泮托拉唑胶囊护胃 氨氯地平片降压 瑞舒伐他汀钙片降脂 阿米替林片改善