抗真菌药物总结讲解课件.ppt

真菌感染的治疗：正待拨开的迷雾 真菌的分类——按致病性 病原性真菌（地方性真菌） 组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴西芽生菌）、孢子丝菌、足癣菌。 地域分布：组织胞浆菌病—美国中部及非洲，副球孢子菌病—限于拉丁美州。 致病性强，此类真菌在正常人体内部不存在，一旦侵入机体，即可致病，我国少见。 条件致病性真菌 是人体正常菌群，当机体抵抗力下降时才致病。 曲霉、念珠菌、隐球菌、毛霉（接合菌）等。 无明显地域分布。 深部真菌感染发病率上升的原因 广谱抗生素的广泛应用，导致体内微生态 失衡，内源性真菌繁殖而致病。 免疫病和器官移植患者后大剂量激素/免疫抑制剂的应用，使真菌的机会性感染也随之增加 。 肿瘤化疗导致中性粒细胞减少甚至缺乏是真菌感染的高危因素。 导管插管 介入治疗 HIV/AIDS的流行，机会性真菌感染增加。AIDS患者约85—90%有念珠菌感染。 近年来新的检测诊断真菌感染的设备和技术，使真菌的检出率也有所增加 迷雾之一：临床真菌感染概念多样 以往的“深部真菌感染”或“系统性真菌感染”，现在统称为“侵袭性真菌感染”（IFI) 真菌的菌名也在统一，对于霉菌，在具体论及种数的名称时，不再用菌字，即不再称“曲霉菌”，“毛霉菌”，而直接称做“曲霉”，“毛霉”。 迷雾之二：真菌感染的发病情况 宿主 高危人群（白血病，艾滋病，骨髓干细胞移植等），发病率渐增免疫正常人群：IFI绝非少见，不可放松警惕！ IFI感染病原菌 念珠菌属：实体肿瘤，内科危重患者，ICU患者（念？曲？） 曲霉属：骨髓移植，白血病化疗（明确） 隐球菌属 接合菌（毛霉、根霉、根毛霉） 肺孢子菌等 IFI诊断程序总结 原发性IFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较轻，临床处理尽量确诊治疗 继发性IFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤，需综合分析，及时行拟诊治疗或临床诊断治疗。 IFI治疗的4个阶段-1 IFI治疗的4个阶段-2 IFI治疗的4个阶段-4 真菌感染特点：两高两低一快  高院内感染率: 真菌是院内感染常见微生物: 血液感染的第四位 高死亡率: 念珠菌感染病死率40%（55%- 70%） 低临床诊断率:约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断 低实验室诊断率:约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死 亡后解剖才被诊断出来 真菌感染病情进展迅速，变化快 人体内白念的主要分布 消化道 50% 阴道 20%~30% 咽部 1~4% 皮肤 2% 念珠菌多侵犯呼吸道、消化道、泌尿道、眼及血流！ 病例 　患者，男，58岁，因脑出血住院接受手术。术后因肺部感染，医师先后给予多种抗菌药物治疗，并予以机械通气、经锁骨下留置静脉导管进行中心静脉高营养等支持治疗。28天后，患者体温升高达39.5℃，复查胸片肺部感染较之前好转，血培养、中心静脉导管尖端培养均为白念珠菌。药敏结果显示对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶和卡泊芬净敏感。　　　 诊断依据之一：念珠菌感染最常见的危险因素 使用广谱抗菌药物、 使用中心静脉导管、外周静脉高营养、 ICU患者接受肾脏替代治疗、 粒细胞缺乏、植人人造装置和接受免疫抑制剂治疗(包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂)。 诊断依据之三：微生物检查 念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上除光滑念珠菌外大部分均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37℃血清中培养2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。 抗念珠菌感染临床选药围绕5个方面因素 中性粒细胞数量 微生物学检查结果, 尤其是血培养的结果 病情严重程度 近期有无唑类药物接触史 诊断级别。 此外潜在的药物间相互作用, 肝、肾功能, 可能的抗真菌药物不良反应等因素也应充分考虑 治疗方案： 鉴于患者为中年男性，非粒缺，不存在血流动力学不稳定情况，先前未使用吡咯类抗真菌药，根据指南宜选用氟康唑。 方案：氟康唑800mg iv.gtt, q.d, 用一天，而后改为400mg, iv.gtt, q.d 方案分析: 该方案为非粒缺患者念珠菌菌血症治疗最常用的方案，近平滑念珠菌感染通常与静脉导管相关(A-Ⅱ)，氟康唑对包括近平滑念珠菌的念珠菌属具有良好的抗菌活性，但光滑念珠菌对其呈剂量依赖性敏感，克柔念珠菌对其耐药。总体评价不良反应少, 价格相对便宜, 口服生物利用度高。 泊沙康唑 新型三唑类抗真菌药, 抗真菌谱广,抗真菌活性与伏立康唑相