VTE的流行病学及诊断检测讲解课件.ppt

处置中的重要问题 妊娠 儿童 疑诊复发PE 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 * Edwin JR van Beek博士是谢菲尔德大学理论放射学部的高级临床讲师。他最感兴趣的领域是胸部影像学（特别是静脉血栓栓塞症）和运动放射学。 * van Beek 博士在鹿特丹伊拉斯姆斯大学的医学学院接受到医学培训。在获得了医学博士学位后，他来到英国并从事过多种外科专业。回到阿姆斯特丹后，他很快转变了专业，并获得了肺栓塞流行病学及诊断学方面的哲学博士。此后，他接受了放射学住院医师培训。这以后，他在谢菲尔德大学获得了目前的职位。 * 静脉血栓栓塞症是一种统一的临床疾病过程，但却可以有多种的临床表现。一方面，深静脉血栓形成（DVT）是一种为大家所熟知的临床问题。然而，在确诊DVT的患者中，多达50％的患者在出现首发症状时便已经存在肺栓塞了（常常是无症状的）。另一方面，肺栓塞（PE）却是一种令人谈之色变的临床难题。在确诊PE的患者中，70－90％可以在下肢深静脉中检测到DVT。 * 在西方世界，每千人中每年约有4-6人被疑诊为静脉血栓栓塞症（VTE）。但在每千人中，经客观检查确诊的仅有1-2人。 最近，在日本进行的一项研究显示：该国的发病率仅为西方世界的50-100分之一。 * 现在已经明确了多种能够导致血栓前状态的先天性危险因素。其中一些仅仅是在最近5-10年才被确认为危险因素的，而且随着更新更好的分子生物学技术和观念的涌现，新发现的危险因素的数目仍将会继续增加。 在此列出了最为常见的危险因素。 * 获得性危险因素可能比先天性危险因素更为常见。然而，当先天性危险因素与获得性危险因素同时存在时，发生VTE的危险性很可能是最大的。 临床常规的改变会导致医疗方式的变化。例如：在产褥期采取更为积极的措施，如早期活动，以及采用预防性抗凝方案，已使得在上述多种情况下，有临床症状的VTE的发病率有所降低。 * 抗凝治疗必然会带来发生出血性并发症的风险，而且这种风险是绝不应当被忽视的，作出正确诊断的重要性也就正与此相关。另外，在疑诊VTE的患者中，仅有25-30%患者的诊断能够得到客观诊断检查的证实，因此排除该病的意义同样重大，这样未患VTE的患者就能够停用抗凝治疗（从而避免了治疗的并发症）。 * 在所有VTE中，10％的患者会在第一小时内死亡。这些患者一般是猝死或在院外死亡的。仅在20世纪六十年代的一个随机实验中对未经治疗的VTE的危险性进行过评价。该实验完全采用临床诊断。但是，实验结果仍然令人震惊：复发的VTE导致了30％的死亡率，另外30％的患者会发生非致命性的复发VTE。 除了出现非致命性的复发之外，目前已公认：反复发生的VTE会增加发生肺动脉高压和血栓形成后综合征风险。 * 因此，诊断策略有着两方面的意义： 1.准确的识别出需要进行抗凝治疗的患者。 2.除外该病，从而能够放心的停用抗凝药物。 另一个附加的作用就是提出能够解释症状和体征的替代性诊断。 * 临床疑诊VTE时可能会有许多异常的发现，但均为非特异性的。应当采用客观检测手段来证实或除外该诊断。 心电图和胸片可以用来进行鉴别诊断，也可以对患者的整体状况进行评估。 * PE的经典三联征为：急性呼吸困难、咯血和胸膜性胸痛。但是，这种组合比较罕见。 同样的，一般而言，腓肠肌压痛（Homan征）也帮助不大。 * 多数患者急性（或亚急性）起病，一些患者有血栓栓塞事件史。在家族性VTE中，先天性的危险因素可能起到了至关重要的作用。其它的危险因素可能是获得性的，例如近期的手术史等。 * 胸片可以用来明确导致症状的原因，例如气胸。过去曾经提出过多种胸片征象，但这些征象既不特异又缺乏敏感性。事实上，多达40％的患者的胸片是正常的。 * 心电图能够用来辨识心肌梗死或者复杂的心律失常，这些疾病可能有着与急性PE相似的症状和体征。多种心动图表现对PE有提示作用，但是它们既不特异又缺乏敏感性。 * 肺血管造影是诊断或除外PE的参照方法。不过，它是一项有创的诊断检查，并且有一定的风险性（很小）。但是，由于操作条件并不普及、有创性并存在风险，从而导致该检查并不常常被采用。 * 肺血管造影存在的一个重要的问题便是它的安全性，在过去的10年间，该问题已经被基本解决了。由于采用了新型的造影剂、更安全的材料和更完善的患者遴选机制，现在严重的并发症已经较罕见了（并且常常与操作过程本身无关）。 * PIOPED 研究的目的在于：通过与肺血管造影相比较，从而对肺核素显像的分类方法进行评估。最初的结果发表于1990年。此后，对该分类法多次进行过修定，以力图减少漏诊PE的风险。 * 出现的主要问题是：相当的一部分低概率或极低概率患者事实上存在着PE。令人担心的是，临床医生起初并未意识到这一点。因此，在多个指南中均建议将显