后抗生素时代的抗菌治疗优化抗生素治疗策略讲解课件.ppt

争议之一：“降阶梯”或“猛击”能否作为普遍原则或策略推广？ 最初经验性治疗是“一步到位”还是“逐步升级”？ Manthous CA认为 —具体病人具体分析，不宜普遍提倡“猛击” —充分利用药敏资料 —要求合理剂量和足够疗程 —避免抗生素成为“拍岸碎浪”（Surfing），判断治疗无效要有足够时间，如果实验室证明药物敏感，临床其它情况改善，发热本身（可以长达1周）不应视为治疗失败而频繁更换抗生素 —其他感染控制措施必须加强 Dupon H(1999)报道 -322例术后肺炎，最初治疗不足占29%，病死率24.1%，足够但病死率17.4%（p0.05） Cohen Y（1999）报道 -4个ICU102例NP的研究，最初治疗足够组病死率56%，最初治疗不足后改用足够组病死率53%。 Paterson D认为： 抗菌治疗4种策略 1、开始窄谱抗生素，无效再改广谱； 2、开始广谱，以后缩窄抗菌谱； 3、抗生素轮换使用； 4、电脑辅助抗生素处方 传统观点：保留广谱抗生素给难治和耐药菌感染。 临床结果：重症感染病人恢复减慢，病死率上升，增加耐药。 强调： 1、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合理的选择。 2、加强监测，在获得培养结果和对治疗反应的评估后及时缩窄抗菌谱是重要的。 “猛击”和“降阶梯”是有机的统一，即： 经验性治疗 目标治疗 目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症 指征：重症感染 高APACH评分 存在高危因素 轻中症感染治疗分一线和二线治疗药物，可以避免药物选择的盲目和滥用。一线和二线区分重点是疗效和不良反应，也参考价格因素。不要理解为简单药物与高档药物的区分，也不要理解为“逐步升级”的用药思路！ 重症感染不同于轻中症，初始经验性治疗必须是：“一步到位”！ 这一策略是临床需要；是一种治疗策略！ 不要理解为药物促销策略！ 不是盲目提倡高档、广谱抗生素的使用！ 争议之二:“降阶梯”治疗选择什么药物？ *NCCLS观点 “产生SBLS肠杆菌对所有头孢菌素耐药” *Ramphal对56例产ESBLS肠杆菌感染患者应用IV-CS与亚胺培南各12例对照研究,两组成功率和细菌清除率相仿,凡成功者CPF的MIC均16mg/ml.作者认为CFP对产ESBLS 只要在敏感范围内治疗一样有效,正建议NCCLS修正原来观点. 国内有研究为中国ESBLs主要是CTX-M型(60-100%),对CTX耐药,而头孢他啶依然敏感，认为“从理论上讲单纯CTX-M菌引起的感染，对CFD和CFP敏感，应该可以用后两种治疗”。 反对意见认为即使中国ESBls是以CTX-M为主、体外对CFD和CFP敏感，仍不能提倡用这些药物，因为头孢药素广泛使用是ESBLs产生的最主要的危险因素。 中山医院 ESBLs 检测和分型 1998.3-10月 检出率 14.7% SHV 67.5% TEM 5.7% 其他 27.3% 中山医院2000.6-8月ESBLs检出细菌种类与ESBLs阳性率的关系 细菌 检测细菌 ESBLs ESBLs X2值 P值 总数(株) 菌株(株) 阳性率 大肠杆菌 148 53 35.8% 0.10 0.749 克雷伯杆菌 51 17 33.3% 合 计 199 70 35.2% 标本来源与ESBLs阳性率的关系 分析因素 检测细菌 ESBLs ESBLs X2值 P值 总数(株) 菌株(株) 阳性率 门诊/急诊 57 7 12.3% 病房 110 36 32.7% 8.21 0.004 ICU 20 16 80.0% 32.41 0.000 干部病房 12 11 91.7% 28.41 0.000 上海10家医院部分肠杆菌科细菌中ESBLs的检测率 细菌 测 试 ESBLs ESBLs检测率 范围(%) 菌株数 阳性