病毒性肝炎的治疗和预防讲解课件.ppt

预 防 也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗)。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。 预 防 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。 对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs。 * 慢性HBV感染的各个阶段 这张幻灯片描述了慢性HBV感染的过程。不是全部患者要经历所有的这些过程。 在免疫耐受期，患者的HBeAg阳性和HBsAg阳性，血清HBV DNA处于高水平，但ALT水平正常。 免疫清除期的特征是肝损害而出现ALT水平升高和出现活动性肝炎相关的症状和体征。 某些患者在免疫清除期后出现自发HBeAg血清转化，患者则进入ALT正常和HBV DNA低水平的静止携带状态。该阶段也许持续终身，也许出现HBV复制再活化和由于存在前C或核心启动子变异株而发展成为HBeAg阴性CHB。 另外一些患者的免疫清除期延长，会因反复的肝炎发作而导致严重的肝病和肝硬化。 Fattovich. Sem Liver Dis 2003 * 疾病进展 从急性感染发展成为慢性感染的可能性与个体感染时的年龄相关。这一点是由90%新近感染成年人和仅约10%新生儿从急性感染中恢复的事实所阐明的。 不管HBeAg阳性还是阴性，15-40%的慢性感染患者发展成为严重的肝损害，包括肝硬化、HCC和肝功能失代偿。然而，HBeAg阴性CHB进展到严重肝病的机会大，自动缓解率低和治疗应答率低。 急性HBV感染也可进入一个以低水平HBV DNA和正常水平ALT为特征的“静止携带状态”（低复制期）。 在此期，患者通常无症状，然而，尽管病情静止，但可能出现自动再活化而形成HBeAg阴性肝炎，并发展成进展性慢性感染。也有证据在此期直接引起HCC。 EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003; Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines) * * * * * * * * * * * * * * 三、自然史 人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染[11] (Ⅰ)。其HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期[12]。免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高 (105拷贝/ml)，血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA滴度 105拷贝/ml， 但一般低于免疫耐受期，ALT/天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT／AST水平正常，肝组织学无明显炎症。 * * 其中治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是预 测疗效的主要因素[51-54]（II）。 治疗12周时的早期病毒 学应答对预测疗效也很重要。 * 荟萃分析表明，HBeAg阳性患者经普通干扰素? (普通IFN ?) 治疗4~6个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA转阴率 (杂交法) 分别为37%和17%，HBeAg转阴率分别为33%和12%，HBsAg转阴率分别为7.8%和1.8%，其疗效与基线血清ALT水平和肝组织学病变程度呈正相关[39] (Ⅱ)。有关HBeAg阴性患者的4次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%， 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。 有人报道，普通IFN? 疗程至少1年才能获得较好的疗效[42-44]（Ⅱ）。普通IFN ? (5MU 皮下注射，每日1次) 治疗慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出现ALT升高，少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时，肝功能失代偿的发生率为1