凶险型前置胎盘处置上的十个值得注意的问题江西省妇...讲解课件.pptVIP

Hot Tip 麻醉管理问题 Question 7 麻醉方式：有争议！ 硬膜外麻醉、 腰麻、 硬膜外联合腰麻 全麻联合或不联合区域麻醉 共识：个体化麻醉 盆腔广泛侵润和/或术中出血量大时，全身麻醉仍是首选。 Hot Tip 血管栓塞介入治疗问题 Question 8 双侧子宫动脉栓塞术 Hunter LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management of postpartum hemorrhage[J]. J Perinat Neonatal Nurs, 2010,24(3):207-214 何俊峰 闫国珍，子宫动脉栓塞对子宫和卵巢功能的影响[J]. 包头医学院学报,2011,27(2):137-139 子宫动脉栓塞术图示 对产后出血的止血效果好，但需要特殊的议器设备和技术，不适合一般的医疗机构。 方法：行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。 对于治疗宫缩乏力、胎盘植入等各种难治性产后子宫出血，疗效确切、手术时间短、微创，并保留了子宫，满足了患者对保留生育功能的要求，有利于患者产后生活质量的提高。 近来有报道子宫动脉栓塞有可能引起一些并发症， 如卵巢早衰、闭经、 子宫缺血性损伤、子宫感染等，特别是对子宫和卵巢功能的影响 。 因此子宫动脉栓塞术在治疗植入性胎盘中中 非常有价值， 对其远期的影响还要不断观察。 Hot Tip 术后监护问题 Question 9 术后基础护理：生命体征、理化内环境进行严密监控； 发生异常出血，应及时止血与输血； 术后预防感染：不管是采用保守手术治疗还是全子宫切除，还是将胎盘保留在宫腔术后行保守型药物治疗，术后预防感染是关键。 胎盘保留治疗，术后应每周复查血HCG监测滋养细胞活性、彩色多普勒超声监测胎盘血流信号、胎盘大小变化等。 医患沟通问题 Question10 术前、术后对患者及家人进行相关心理辅导。 术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，与患者及家属讨论术中给与的处理措施（如术前膀胱镜检查+输尿管支架放置、子宫切除、膀胱部分切除、原位保留胎盘、术前球囊放置介入治疗措施等） 各种风险告知：生殖泌尿系损伤、术后并发症甚至死亡风险。 凶险型前置胎盘处置上的十个值得注意的问题 江西省妇幼保健院 刘淮 诊断的问题 1 手术时机及术前准备的问题 2 手术中处置问题 3 子宫去留问题 4 血液及血液制品准备及应用问题 5 输液管理问题 6 麻醉管理问题 7 8 血管栓塞介入治疗问题 术后监护问题 9 医患沟通问题 10 诊断的问题 Question 1 凶险型前置胎盘 合并胎盘植入 失血性休克 DIC 感染 子宫切除 孕产妇死亡 早产 围产儿患病率 和死亡率增高 如能产前确诊为胎盘植入，就能有机会做分娩计划，正确的估计可能出血量以及预防其他并发症的发生,为择期治疗做好充分的准备工作提 供了机会。 产前诊断 十分重要！ 焦点：前置胎盘 伴植入的产前 预测及诊断。 临床 表现 生物化学方法 病理检查 （确诊） 产前 诊断 Text 影像学检查 及时诊断和排除胎盘植入 生物化学检测 1 4 3 5 2 包括： AFP CK 胎儿DNA 胎盘游离mRNA 原理： 胎盘植入 →胎盘子宫界面的异常 →胎儿产生的AFP、CK等 →母体血液循环。 （排外胎儿畸形、 胎盘内出血等 ） 该方法简单无创，特异度不高， 仅可作为筛查手段。 目前尚无明确生物化学手段 生物化学检测 术中可对分型重新评估，诊断金标准依靠术后病理学诊断。 对于植入性胎盘，病理检测结果是一金指标，术前、术中的临床诊断均须病理结果确诊。 穿透性胎盘 术中肉眼所见及 术后病理 粘连性胎盘 植入性 胎盘 绒毛侵人部分子宫肌层， 植入部分不能自行剥离 绒毛侵入子宫肌层并 穿透子宫肌壁直达浆膜 绒毛直接附着于子宫肌层， 分完全性与部分性粘连 病理检测 血清甲胎蛋白( AFP) 。 凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入，其处理颇为棘手，即使欧美发达国家也强调在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心，以利于孕产妇及围生儿的抢救。 当基层医院收治既往剖宫产史的患者出现孕中晚期阴道流血时应尽早明确有无凶险型前置胎盘可能，尽早转上级医院治疗。 转诊指证？ 高度怀疑或确诊为凶险型前置胎盘即应转诊！ 转诊时机？ 期待治疗及手术时机的问题 Question 2 凶险型前置胎盘患者兼有瘢痕子宫及前置胎盘的风