2013新调入职工培训医院医疗保险知识讲解课件.ppt

市医保相关政策及常见问题---住院 （１）参保患者住院费用需要首先负担住院起付线。起付标准是指统筹基金支付前先由个人账户支付或个人自付的医疗费用额度。住院起付线与医院级别、本年住院次数有关。第一次住院：三级医院起付线为1000元；第二次住院，起付线减半(济南市职工医保起付线:第一次住院1000元,第二次800元;济南市居民第一次住院700元,第二次560元)。从第三次住院起不再收取起付线。 若首次住院费用不足起付线的，第二次住院首先要补齐第一次住院起付线所差数额，再执行“第二次住院起付线减半，从第三次住院起不再收取起付线”的规定。 新农合相关政策 新农合分为即时结报和非即时结报两种: 即时结报：出院时在我院直接补偿报销 非即时结报：回当地农合部门报销 参合农民 经治医师 开立住院票 审核确认身份 办理入院手续 经治医师按新农合目录治疗 根据病情下达出院通知 门诊 离院 全额结算 病房 医保办 住院处 医保办 住院处 领取补偿金 符合即时结报 不符合即时结报 协助办理回 当地报销手续 住院处 审核材料费用 新农合患者住院就医流程 新农合相关政策---即时结报 1、已开通即时结报地区济南市（济阳县、商河县、市中区、天桥区、槐荫区、章丘市）、莱芜市（莱城区、钢城区）、潍坊市（青州市）、淄博市（临淄区） 2、济南市以外的其他市区需提供当地农合部门出具的转诊手续 3、在院期间患者身份为“新农合即时结报” 4、出院结算先打印医院发票，再通过各地区农合结算接口审核上传住院费用，最后返还补偿金额。 谢 谢 医院医疗保险知识 内容介绍 我院医保服务人群分类 山东省医保政策 济南市医保政策 新型农村合作医疗政策 医保人群分类 我院所服务的医保人群共分为三大类： 山东省医保 省直、异地实时结算 济南市医保 职工、居民、大学生、优抚、离休 新型农村合作医疗 即时结报、非即时结报 省医保相关政策 结算类别： 省直医保 普通门（急）诊、门诊大病、住院 省内异地转诊 异地实时结算、异地非实时结算 省医保相关政策及常见问题---省直门诊 1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？ ⑴参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医，需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整； ⑵属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医； ⑶急症就医原则上不受定点范围限制。 省医保相关政策及常见问题---省直门诊 2、如何到定点医院看普通门诊？ 参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。 省直医保患者持 医保卡、就诊卡、病历 相应科室诊疗 拿 药 省直医保审核窗口审核交费 挂号 离 院 省直医保门诊就医流程 温馨提示：门诊综合楼各楼层均设有挂号、审核、收费窗口 省医保相关政策及常见问题---省直门诊 3、医保门诊就医开药量有规定吗？ 参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。 每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。 省医保相关政策及常见问题---省直门诊 4、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？ 门诊（含急诊、急诊留院观察）报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。 ⑴参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。 ⑵参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助2000元。