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休克的治疗 血流动力学治疗 液体复苏治疗 　容量负荷试验 ? 被动抬腿试验（PLR） 休克的治疗 液体复苏治疗 　　 容量复苏的常用液体 ----------------------------------------------------- 晶体溶液 天然胶体 人工胶体 生理盐水 全血 羟乙基淀粉 乳酸林格液 新鲜冻干血浆 右旋糖苷 其他电解质溶液 白蛋白 明胶 液体复苏 血液制品的选择: 浓缩红细胞(CRC)和红细胞悬液: 增强运氧能力, 适用于各种急性失血的输血,各种慢性贫血 液体复苏 血液制品的选择: 新鲜冰冻血浆(FFP): 扩充血容量,补充凝血因子， 适用于补充凝血因子,大面积创伤,烧伤,增强机体免疫力和创面的修复 液体复苏 血液制品选择: 普通冰冻血浆(FP): 补充稳定的凝血因子和血浆蛋白，适用于补充稳定的凝血因子缺乏,手术,外伤,烧伤,肠梗阻等大出血或血浆大量丢失. 休克的治疗 液体复苏治疗 　不单独依靠某一常用前负荷指标（包括CVP、PAWP、GEDV）指导液体复苏治疗—(1B) ? 推荐使用动态而非静态指标评价输液反应性—(1B) 即使对于有输液反应性的患者，仍推荐谨慎地调整液体量，尤其是血管内充盈压升高或血管外肺水增多时　 休克的治疗 缩血管药物治疗(感染性休克） 　 推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐；1 B级) 如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐；2 B级) 血管加压素0.03u/min可以联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐；2A等) 多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者(弱推荐；2 C等) ? 缩血管药物的治疗 去甲肾上腺素: 0.0-5.0ug.kg-1.min-1 肾上腺素: 0.0-2.0ug/min 多巴胺: 5ug-20ug.kg-1.min 血管加压素：0.03u/min 休克的治疗 正性肌力药物治疗 　 当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍持续表现组织低灌注时，建议加用强心药物—(2C) ? 仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物—(1B) ? 正性肌力药物治疗 洋地黄类：西地兰＼毒Ｋ（用于休克时未控制或反复发作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受损） 非洋地黄类：多巴酚丁胺(肾上腺能激动剂);米力农＼心先安（磷酸二酯酶抑制剂），用于心源性和感染性休克效果佳 中药制剂：生脉注射液＼参附注射液 感染性休克的早期目标导向治疗 集束化治疗的更新 3小时之内完成 1）测量乳酸水平 2）抗生素使用前留取血培养 3）给予广谱抗生素 4）低血压或乳酸≥4mmol/L的30 mL/kg晶体液 6小时之内完成应用升压药（初始液体复苏不能纠正的低血压）维持平均动脉压 (MAP)≥65 mm Hg 容量复苏后的持续存在低血压的情况下（感染性休克）或初始乳酸4 mmol/L (36 mg/dL) 测量中心静脉压（CVP） 测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2） 测量乳酸 液体复苏最初6小时的目标 中心静脉压（CVP）8-12mmHg 平均动脉压 (MAP)≥65 mm Hg 尿量≥每小时0.5ml/kg 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65% ---(1,C) 脏器功能的支持治疗 循环支持:营养心肌/血管活性药物使用 呼吸支持: 氧疗 肝＼肾\脑功能:CBP MARS 纠正水盐＼酸缄＼电解质代谢失衡 保护胃肠功能\营养支持 纠正贫血＼凝血功能障碍 严格控制血糖\激素 机械装置辅助治疗 ＰＣＩ或ＩＣＤ技术 主动脉内球囊反搏术 无创＼有创机械通气 连续性血液净化治疗 左心室辅助装置治疗 体外膜肺治疗 肝脏MARS系统治疗 谢谢大家 THANKS 复习题 休克早期，最易评价组织灌注的是哪三个器官？ 如何做容量负荷试验。 如何看休克与低血压的关系。 休克的血