慢性心力衰竭的诊断和相关治疗-，幻灯，PPT.ppt

应用醛固酮受体拮抗剂的注意事项 开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。 必需同时应用襻利尿剂。 同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应≤75 mg/d，依那普利或赖诺普利≤10 mg/d。 避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。 使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾＞5.5 mmol/L , 即应停用或减量。 及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。 螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点 适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。 应用方法为螺内酯起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d,酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性) μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB治疗心衰的理论依据 ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE(如糜酶)途径生成的AngⅡ与AT1（血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。 ARB还可能通过加强AngⅡ与AT2（血管紧张素Ⅱ的Ⅱ型受体）结合来发挥有益的效应。 ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。 ARB治疗心衰的循证医学证据 治疗慢性心衰的ELITEⅡ试验和针对MI后心衰的OPTIMAL试验均未能证明氯沙坦与卡托普利作用相当 。 CHARM-替代试验中，对不能耐受ACEI的心衰患者换用坎地沙坦治疗，使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%，证明坎地沙坦有效。 Val-HeFT试验显示在ACEI基础上加用頡沙坦与安慰剂组相比,死亡和病残联合终点事件发生率降低13%，并改善心功能分级、LVEF和提高生活质量，且未用ACEI的亚组死亡率亦下降。 在AMI后心衰患者中进行的VALIANT试验也显示缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡率的效益。 ARB治疗心衰的临床应用 适应证 应用方法 应用的注意事项 ARB治疗心衰的适应症 对心衰高发危险的人群(阶段A)ARB有助于预防心衰的发生。 已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段B） ①MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB。②对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益。③对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB 。 已有心衰症状的患者(阶段C) ?ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症。?对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。?常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB ARB治疗心衰的应用方法 小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量 ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用ARB及改变剂量的1～2周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。 表2 治疗慢性心衰的ARB及其剂量 药物* 起始剂量 推荐剂量 坎地沙坦 4～8 mg/d 32 mg/d 缬沙坦 20～40 mg/d 160 mg，bid 氯沙坦 25～50 mg/d 50～100 mg/d 厄贝沙坦 150 mg/d 300 mg/d 替米沙坦 40 mg/d 80 mg/d 奥美沙坦 10～20 mg/d 20～40 mg/d ARB在HF临床应用的要点 ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。 ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。