成人cap相关管理指南 .ppt

IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素 常见病原 治疗 绿脓杆菌 肺炎链球菌(包括DRSP) 军团菌 肠道革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 其他 肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌 备注：(1)需要联合用药；(2)如果B-内酰胺类过敏，用氨曲南＋氨基糖苷类＋抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代 静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星） 或 静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类＋静脉用氨基糖苷类＋静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类） 抗生素的选择针对DRSP CDC经验治疗 MIC≤2mg/L ? 口服头孢呋辛（或选择头孢泊肟） ? 大剂量的阿莫西林每8小时1g ? 阿莫西林/克拉维酸875mg bid ? 头孢噻肟 ? 头孢曲松 ? 阿莫西林/舒巴坦钠 ? 新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类 抗生素的选择针对DRSP CDC经验治疗 MIC≥4mg/L新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类万古霉素克林霉素利奈唑胺静脉或口服给药 酮内酯类口服治疗 抗生素的选择DRSP感染时无效药物第一代头孢菌素头孢克洛氯碳头孢复方新诺明 抗生素的选择针对铜绿假单孢菌感染CDC经验治疗 ? 头孢吡肟 ? 哌拉西林/他唑巴坦 ? 亚胺配能 ? 美洛培南 抗生素的选择 新氟喹诺酮药物 ? 很好的抗肺炎球菌的活性 ? 抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型 病原体 ? 通常一天给药一次 ? 肺组织浓度常高于血药浓度 ? 口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗 ? 可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院 ? 有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效 抗生素的选择新的抗肺炎球菌氟喹诺酮类吉米沙星＞莫西沙星＞加替沙星 ＞司帕沙星＞左旋氧氟沙星毒性光敏感、胃肠道反应、神经毒性癫痫发作 抗生素的选择万古霉素 ? 应该限制使用，特别在经验治疗时 ? 必须保留下来给高度耐药对其他治疗 无效的病人 ? 或者怀疑有脑膜炎的病人 ? MRSA在CAP中不常见 抗生素的选择 大环内酯类? 阿奇霉素的半减期为11-14小时? 红霉素和克拉霉素的半减期分为 1.5- 3小时和 3.8小时? 阿奇霉素在组织中维持有效浓度的时间比其他多数药物都长? 阿奇霉素可以采用短疗程治疗方案? 静脉用阿奇霉素治疗CAP的试验报道疗程为 7-10天 抗生素的选择 大环内酯类无DRSP和革兰氏阴性肠杆菌的危险时才单独使用大环内酯类假如这些危险已经存在则大环内酯类作为联合治疗 CAP诊断 临床表现：呼吸道症状（咳嗽，咳痰，气促） 全身症状多见于老年人及免疫缺陷病人（意识障碍，精神萎靡，慢性病加重，摔倒） 体征（发热，肺部罗音） 检查： 胸片（PA位及侧位）：可提示病原菌，有无合并症，评估病情严重程度 肺部CT 痰涂片革兰氏染色 下呼吸道样本 局限性：样本不足，实验室人员，无法检测非典型病原菌，阳性定义变更 非革兰氏染色：地方性真菌，军团菌，卡氏肺孢子虫 痰培养 常规细菌培养：敏感性，特异性不高 特殊病原菌培养：结核分支杆菌，军团菌，地方性真菌 病毒培养：不做常规推荐 推荐 胸片 痰革兰氏染色，痰培养（抗感染治疗前，最好同时，特别是怀疑耐药菌或常规经验性治疗不能起效） 评估病情严重程度（胸片，临床表现：呼吸频率、血压、脱水、精神状态、氧饱和度） 常规实验室检查：评估预后及入院标准 推荐 入院后：血培养2次（治疗前），胸水穿刺查细胞计数分类、蛋白、糖、LDH、PH、革兰染色、抗酸染色、细菌培养、真菌培养、结核菌培养 特殊检查：尿抗原，地方性真菌痰培养，HIV，纤支镜 入院标准 危险因素： 1. 年龄65岁 2.存在多种疾病：慢阻肺、支扩、恶性肿瘤*、糖尿病*、慢性肾功能衰竭*、充血性心衰*、慢性肝病*、嗜酒、营养不良、脑血管疾病*、脾切术后 过去一年内曾入院治疗 入院标准 3. 临表：呼吸频率=30次/分*， 舒张压=60mmHg或收缩压 90mmHg*， 脉搏=125次/分*， 体温35°C或=40°C*， 意识障碍* 入院标准 4.实验室检查 WBC＞30×109/L或＜4 ×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L 呼吸空气时PaO2