抗菌药物使用强度解析 知识介绍.ppt

临床病历（三） 某94岁男性患者，1997年后长期住院治疗，2003年后为慢性呼吸衰竭气管切开状态，有创机械通气近7年。无褥疮、无坠积性肺炎、无呼吸机相关性肺炎等并发症。 是临床科室与感染控制科共同努力的结果。 常规进行个体化微生态学监测（口腔、肠道） 开展相应的微生态学干预。 多重耐药菌防控工作  流程结构图 必须实施 医院高层管理 (多学科参与) 大力开展 教育和培训 (多种形式) 努力完善合理 使用抗菌药物 (以分级管理和预防 用药为切入点) 迅速建立多重 耐药菌的目标监测 ( 技术难点是数据库 和个体化监测 以及实验室诊断 ) 切实有效阻断传播 (隔离技术 手卫生 等重点措施) 三级综合医院等级评审标准和细则 常用抗菌药物种类与可提供药敏实验种类比例 这是细菌室面临的难点问题！ 如何让药敏选择与医院的抗菌药物种类最大覆盖？ CLSI的规则又如何执行？ 药敏结果如何指导临床用药？ 及时准确的实验室诊断是感染性疾病诊疗，特别是预防和控制多重耐药菌感染的工作基础。 beta内酰胺类抗生素和肠杆菌细菌药敏结果解释 Clin Microbiol Infect 2011 微生物 检测的药物 影响的药物 规律 例外情况，科学依据，和评价 肠球菌 （头孢噻肟，头孢三嗪，头孢他定，头孢吡肟，阿莫西林-克拉维酸，氨苄西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦 阿莫西林-克拉维酸，氨苄西林-舒巴坦，哌拉西林-他做巴坦 规则如对任何三代头孢菌素（头孢三嗪、头孢噻肟、头孢他定）中敏/耐药，或对四代头孢中敏/耐药，而对阿莫西林-克拉维酸，氨苄西林-舒巴坦，哌拉西林-他做巴坦敏感，对检测到的耐药药物情况加上标注警示，尿道感染例外。 例外情况 ESBL（产超广谱beta内酰胺酶者）通常对联合应用青霉素+beta内酰胺酶抑制剂敏感，但是尿道感染或继发于尿道感染的血液感染例外，这种联合应用这这种情况下是有争议的，应引起注意。替卡西林-克拉维酸的相关情况没有公布 肠杆菌，freundi（费劳地）枸橼酸菌，沙雷菌，和摩根摩根菌 头孢噻肟，头孢三嗪，头孢他啶 头孢噻肟，头孢三嗪，头孢他啶 如果体外试验发现对这三个单一药物耐药，那么不要单用，因为耐药的可能性存在 在头孢菌素应用中，可能出现Amp-C去抑制的变异型，在变异型的菌株用三代头孢+一氨基糖甙类，也同样可能失败。但如果和一个喹诺酮类联合，则被发现是有作用的。头孢吡肟和头孢匹罗的情况不清楚 肠杆菌科（主要克雷伯菌，和大肠杆菌 替卡西林，哌拉西林 哌拉西林 如果对替卡西林抵抗但试验提示对哌拉西林敏感，应把把哌拉西林也标注抵抗（耐药） 水解替卡西林的beta内酰胺酶同样也会破坏哌拉西林，但可能因轻度比较低而表现的不如对替卡西林明显。也不要试图把这些青霉素和有关抑制剂一起用 住院患者多重耐药菌实时监测统计表 解放军总医院利用RT-NISS对抗菌药物管理和MDROs的监测与干预 设计思路 我国耐药的严峻形势 “ESKAPE”耐药菌株检出率高 检出率(%) 产ESBL大肠埃希菌 MRSA 不动杆菌属* 铜绿假单胞菌* 耐万古霉素屎肠球菌 *在G-菌中的检出率 朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329 产ESBL肺炎克雷伯菌属 为什么外科比内科有更多的多重耐药甚至泛耐药阴性杆菌？ 普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择； 普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感染患者的重要治疗选择； 多重耐药菌感染的预防和控制 抗菌药物管理中的难点问题，多重耐药菌的治疗和围手术期预防用药是技术含量最高，也是管理的瓶颈。  医院感染的再认识 民生问题 世界性 复杂性 难治性 发病率 病死率 控制耐药菌感染策略与方法 限制不必要的抗菌药物应用 制定医院抗菌药物应用指南 2 组建抗菌药物应用专家指导小组 2 抗菌药物应用教育与培训 2 抗菌药物监测干预机制 2 多学科的诊疗指南 2 医院抗菌药物分级管理 2 应用窄谱与旧抗菌药物 1,2 提高实验室细菌学培养能力协助感染诊断 1,2 优化抗菌药物治疗效果 智能系统避免不适当用药(专家系统) 2 抗菌药物联合应用(急危重病人) 1,2 发挥抗感染专家的作用 2 抗菌药物循环交替使用 2 特殊区域的抗菌药物经验治疗 3 抗菌药物合理预防应用 1,2 避免常规使用抗菌药物气道消化道去污 1,2 推荐强度: 1,具有随机对照研究结果支持; 2,有非随机队列研究结果支持; 3,只有个案研究结果 多重耐药菌的监测系统