骨三科断指再植术后不理想转腹部皮瓣术讲解课件.pptVIP

断指再植术转腹部皮瓣术 骨三科 病例汇报 患者：周子硕 性别：女 年龄：5岁 患儿于2017年9月10日不慎从电车上坠落，摔伤 致右手拇指完全离断，右手小指及腕部疼痛、出 血伴活动受限。被家人救起后立即送往当地医 院，行简单包扎，患儿家属为求进一步治疗，急 来我院就诊，以“右手开放性外伤”收入我院。 体格检查 T36.9℃ P 110次/分 R 21次/分 神清语利，查体合作，由家人抱入病房。周身皮肤、粘膜无黄染，无颈静脉怒张及颈动脉异常波动 ，心尖搏动不明显，心前区未触及震颤，心界不大，心律齐，心率110次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩 鼓音，无移动性浊音，肠鸣音存在。 专科情况 右手拇指中节以远端完全离断，部分皮肤粘连，可见骨折断端及肌腱外露，伤口内活动性出血明显，伤口周围软组挫伤重，近端皮肤感觉迟钝，远端部分边缘皮肤及部分皮下组织已失活，远端指体苍白，无红白反应，创面重度污染；右手小指近端可见一长约3cm的斜行伤口，可见皮下组织外露，创面出血明显，伤口周围红肿，压痛明显，创面中度污染，右手小指屈伸活动受限；右手第5掌骨处皮肤完整无破损，掌骨基底处红肿、压痛明显，可触及骨擦感，第5掌骨活动受限。右手腕部尺侧可分别见长约5cm、4cm的弧形伤口， 专科情况 可见皮下组织及部分肌腱断端外露，创面可见明显的血性渗出，伤口周围红肿，压痛明显，创面中度污染，右手食指、中指、环指活动尚可，末端血运良好。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及其他辅助检查： X线：心肺膈未见明显异常。右手拇指近节指骨远端及远节指骨完全离断，周围软组织肿胀。右手第5掌骨骨折。右手腕部关节周围软组织肿胀。 诊断及诊疗计划 初步诊断1.右手拇指完全离断伤2.右手第5掌骨基底部骨折3.右手小指开放性外伤伴神经、肌腱、血管损伤4.右手腕部开放性外伤伴神经、肌腱、血管损伤 诊疗计划：急诊手术治疗 治疗 患者即刻在手术室全身麻醉下行右手拇指断肢再植术、右手小指、右手手腕神经、血管、肌腱探查修复术。术毕安返病房，予无菌辅料包扎。 术后予克林霉素0.15g静点以抗炎、小牛血清去蛋白注射液200mg静点以活血、抗破伤风、盐酸罂粟碱30mg肌注抗血管痉挛等治疗，予右手观察患肢末梢血运，抬高患肢，持 续护架烤灯治疗。绝对卧床休息。 术后观察 9月11日1:00查伤口敷料包扎固定可，可见少量血性渗出，克氏针内固定均牢靠。右手拇指颜色较暗，红肿明显，张力欠佳，红白反应欠佳。给予打开敷料，盐水擦拭，继续护架烤灯，绝对卧床，继续给予抗炎、活血等对症治疗。密切观察患儿手指指端颜色。 于9月11日5:58家属诉患儿哭闹后手指颜色逐渐变暗，查生命体征平稳。伤口敷料包扎固定可，可见少量血性渗出，克氏针内固定均牢靠。右手拇指颜色较暗，红肿明显，张力欠佳，无红白反应。给予盐酸罂粟碱局部注射，给予温盐水冲洗创面，继续密切观察患儿手指颜色变化。 治疗 患者拇指完全离断再植后，血运不良，考虑动脉血管条件不良，损伤严重，痉挛及血栓同时存在，仅存少量静脉，已经无成活希望，考虑全麻对患儿影响，探查修复很可能再次痉挛血栓，所以可直接行剔骨皮瓣，腹部皮瓣包埋。 患儿于2017年9月11日在全身麻醉下行右手拇指的腹部皮瓣修复术。术毕安返病房，予无菌辅料包扎。 术后予克林霉素0.15g、五水头孢唑林钠0.25g静点以抗炎、小牛血清去蛋白注射液200mg静点以活血、予右手观察患肢末梢血运，抬高患肢，持续护架烤灯治疗。患肢制动，卧床休息。 术后第一天查伤口敷料包扎固定可，可见少量血性渗出，换药见：右手拇指远端颜色淡红，少量血性渗出，腹部手术切口红肿，少量渗出。 术后第三天换药见：右手拇指远端颜色淡红，张力适中，红白反应尚可，伤口皮缘可，腹部手术切口红肿分别给消毒处理，无菌敷料包扎固定。 护理问题 疼痛 与创伤有关 有皮瓣、肢体血运障碍的可能 与血管痉挛有关 有感染的危险：与皮肤受损，开放性损伤有关 有坠床的危险 与患肢制动有关 焦虑 与突然发病，缺乏疾病相关知识有关 躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关 潜在废用综合征的危险：与长期患肢制动，活动受限和减少有关 有便秘的可能 与卧床、体位改变有关 术后恢复 患者第一次手术后发生动脉痉挛及血 栓 ，原因和预防措施有哪些？ 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量应用可抑制呼吸和引起便秘。 术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲解情绪与手术成功间的因果关系，减少探视人员，嘱家属24小时留陪。安慰安抚患儿，防止情绪波动太大引起血管痉挛。 患儿年龄小，自控能力差，惧怕打针，爱哭闹。应用