南大急性意识障碍讲解课件.ppt

第四节 高渗性高血糖状态 第十二章 急性意识障碍 是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱 1 多见于老年人，好发年龄为50～70岁 2 男女发病率大致相同 3 4 HHS死亡率高达15％ 5 概 述 超过2/3的患者发病前无糖尿病史 临床特点 典型期 前驱期 起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状 此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征 实验室检查 实 室 血糖 ＞33.3mmol／L， 尿糖 强阳性 尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白 阳性 血浆渗透压 ＞340mmol／L血钠 ＞155mmol/L 血常规 血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数＞10×109／L 血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 μmol／L和18mmol／L，pH 正常或轻度下降 实验室检查 诊 断 1. 血糖＞33mmol／L 2. 血钠＞155mmol／L 3. 血浆渗透压＞350mmol／L 4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性 5. 血肌酐和尿素氮增高 鉴别诊断 对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能 鉴 别 诊 断 各种原因 引起的昏迷 糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 危重程度评估 血浆高渗透状态于 48小时内未能纠正 昏迷持续48小时尚未恢复 出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高 血肌酐和尿素氮持续增高不降低 合并革兰阴性菌感染 昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性 预 后 不 良 急诊处理 一般处理 急诊处理 补液、纠正电解质紊乱 本节重点 HHS诊断要点 HHS危重程度评估 HHS急诊处理原则 第三节 低血糖症 第三章 急性意识障碍 一、概 述 低 血 糖 症 （hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征 低血糖 昏 迷 首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡 低血糖症特殊表现 1 未察觉低血糖综合征 3 低血糖后昏迷 2 Somogyi现象 低血糖症特殊表现 低血糖症分类 1 空腹低血糖 3 餐后低血糖 2 药物致 低血糖症 低血糖症分类 临床特点及诊断（1） 自主神经和交感神经 兴奋过度症状 如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临 床 表 现 中枢神经系统症状 表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等 临床特点及诊断（2） 血 糖 轻度低血糖症血糖 ＜2.8mmol/L 中度低血糖症血糖 ＜2.2mmol/L 重度低血糖症血糖 ＜1.11mmol/L C肽 C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致 C肽低于正常，则为其他原因所致 实验室检查 鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值 Whipple三联征 低血糖症状 发作时血糖 ＜2.8mmol/L 静脉补糖症状迅速缓解 临床特点及诊断（3） 临床特点及诊断（4） 脑血管疾病 病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴 别 诊 断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别 急诊处理 补充葡萄糖 测血糖和血胰岛素 病因治疗 静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg 低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma) 定时监测血糖 急 诊 处 理 本节重点 低血糖诊断要点 低血糖急诊处理原则 低血糖症的特殊表现 第七节 中毒性昏迷 第十二章 急性意识障碍 毒物通过血脑屏障的能力 毒物与组织的亲和力 毒物与血浆蛋白的结合能力 概 述 昏 迷 治 疗 抗凝治疗 抗血小板 治 疗 早期溶栓 中药治疗 降纤治疗 神经保护治疗 急性期血压的控制 治 疗 早期溶栓 适应症 年龄小于75岁 发病时间4.5小时以内（rt-PA） 血压小于180/110mmHg 瘫痪肢体肌力3级以下，持续时间大于1小时 头颅CT未发现出血 凝血功能未发现正常 知情同意 治 疗 早期溶栓 禁忌症 有出血或出血倾向者 近3月内脑外伤、脑出血史 3周内有胃肠道或泌尿系统出血是 2周内有较大外科手术史 1周内有在无法压迫的部位进行动脉穿刺的病史 查体发现有活动性出血或外伤 治 疗 早期溶栓 禁忌症 血压大于或等于180/110mmHg 头颅CT发现大片低密度灶 有严重心