二十五放射治疗管理与持续改进.docx

二十五、放射治疗管理与持续改进4.25.1 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。评审标准评审要点参考资料4.25.1.1?具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。【C】有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑已取得国家的合格证书。有定期的核准与校验。【B】符合“C”，并主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。【A】符合“B”，并无超核准的“放射治疗”诊疗科目。支撑材料参考目录模板列表现场评审要点法律法规请准备以下文档：【C】项：1.放射诊疗2.辐射安全许可证3.放射诊疗许可证【B】项:医务处监督检查与反馈【A】项：已开展的放射诊疗项目?4.25.1.2?放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。【C】具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。【B】符合“C”，并有主管部门监管。【A】符合“B”，并放射治疗设备使用符合规定。支撑材料参考目录模板列表现场评审要点法律法规请准备以下文档：【C】项：CTsim合格证放射诊疗许可证模拟定位合格证具有开展放射治疗的基本设备【B】项：医务处监督检查与反馈【A】项：大型医用设备上岗证计划系统合格证计量仪电离室检测报告加速器性能检测报告书模拟定位合格证4.25.1.3?具备开展放射治疗的基本技术。【C】根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的 50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。相关人员掌握相应的放疗的基本技术。【B】符合“C”，并主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【A】符合“B”，并放射治疗的基本技术管理符合规定要求主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。支撑材料参考目录模板列表现场评审要点法律法规请准备以下文档：【C】项：医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表肿瘤科放射治疗基本技术管理符合相关要求放射科技术操作规范相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核的记录【B】项：医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项：放射技术管理规范医院督导检查，反馈及持续改进表4.25.2 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。评审标准评审要点参考资料4.25.2.1?根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。【C】专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。【B】符合“C”，并主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。【A】符合“B”，并专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。支撑材料参考目录模板列表现场评审要点法律法规请准备以下文档：【C】项：医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表?【B】项：医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项：肿瘤科组织结构图及人员配备图?4.25.2.2?有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理。【C】有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。有继续教育计划。相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。【B】符合“C”，并继续教育的措施落实到位。至少每年对技术能力进行评价与再授权。主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。【A】符合“B”，并持续改进有成效。支撑材料参考目录模板列表现场评审要点法律法规请准备以下文档：【C】项：介入诊疗各级各类人员岗位职责医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度医院放射诊疗医师资格分级授权管理程序医院肿瘤科放疗室工作人员继续教育计划【B】项：医院督导检查，反馈及持续改进表医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度?【A】项：持续改进有成效(记录）4.25.3 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。评审标准评审要点参考资料4.25.3.1?放射治疗前由主管医生、物理师共同制订放射治疗计划。【C】有讨论制订放射治疗计划的制度与流程。有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。有放射治疗定位精确与计