腔镜手术的麻醉人民医院讲解课件.ppt

第三节 经尿道腔镜手术的麻醉 适应症：前列腺增生、膀胱肿瘤、输尿管结石等 优点：安全、损伤小，出血少、术后恢复快等。 一、麻醉选择 膀胱尿道检查的病人在尿道粘膜表面麻醉下完成，经尿道腔镜手术多数选择硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)。对有椎管内麻醉禁忌或穿刺不顺利的病人选择气管内插管全身麻醉。 二、术中监测 麻醉过程中应密切观察动脉压、脉搏、心电图和氧饱和度，必要时监测中心静脉压。 三、麻醉中应注意的问题 (一)灌洗液种类的选择 近似等渗的溶液如甘露醇、甘氨酸、山梨醇和葡萄糖等。 (二)灌洗液的吸收 ①灌洗压的高低：灌洗压小于15cmH2() ；②手术的时间；③手术中前列腺静脉窦的开放数量；④前列腺包膜或膀胱穿孔的部位和程度。 (三)闭孔神经反射：主要表现为同侧下肢的急剧内收、内旋，严重的可导致膀胱的穿孔。预防措施可于手术前用1％～2％的利多卡因10～15ml行闭孔神经阻滞。 (四)体位的影响：手术中脚高头低体位的变化及手术结束恢复平卧位可引起血压的波动，对已经存在低血容量的病人更应该注意，及时发现处理。 四、并发症及其处理 （一）? 经尿道前列腺电切(TURP)综合征 诱因：手术时间长、灌洗压力高。 临床表现：神志模糊或烦躁不安、心率明显增快、血压先高后低、呼吸急促困难、发绀、氧饱和度明显下降等。 实验室检查：血红蛋白明显降低、血钠下降，酸中毒等。 抢救措施： ①辅助呼吸； ②快速滴注高渗生理盐水； ③静脉推注速尿； ④应用强心药； ⑤应用激素等。 预防： ①采用低压灌洗； ②手术时间尽量缩短； ③手术中尽量避免损伤静脉窦和前列腺包膜； ④密切观察，及早处理。 (二)穿孔 穿孔发生在腹膜外，病人主诉脐周、腹股沟、耻骨上区疼痛。 发生在腹膜内的穿孔病人可感觉上腹部、心前区或肩部疼痛不适，并伴随面色苍白、大汗、腹壁强直、恶性呕吐、低血压等，应注意观察。 症状较严重的应立即改开放手术处理，灌洗液外漏不明显者应保持低压灌洗下尽快结束手术。 第34章 腔镜手术的麻醉 uturn_2012@ 腔镜技术包括：腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、各种肠镜、膀胱镜和宫腔镜等。 第一节 腹腔镜手术的麻醉 优点: 切口小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短. 特点：对呼吸和循环的影响显著，麻醉处理有其特殊性，并发症的防治亦需高度重视。 一、腹腔镜手术操作对生理的影响 腹腔镜手术的特点之一是造成人工气腹。临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变等均可引起生理功能的变化。 (一)对心血管系统的影响 1．气腹压力的影响 是影响心血管系统的主要原因之一。主要包括对周围血管阻力(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能等三方面的影响。 压力低于10mmHg时，CVP、PAWP升高，SVR增高，C()、 MAP上升，静脉血液回流增加；左室壁张力及心肌耗氧增加。 压力超过20mmHg时，CVP下降，SVR进一步增高，心指数(C1)及CO下降，静脉回流受阻，影响心肌舒缩功能。 气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率约为14％。表现为心动过缓、结性心律、室性早搏、房室分离，甚至,心脏停搏。 2．体位改变的影响：在腹腔镜操作的过程中，需改变体位以适应手术的需要。例如，腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于100～200的头高足低位，因重力作用，可使回心血量减少，CVP下降，MAP、CI及左室舒张末期容积(LVESW)不变或轻度下降； 在人工气腹时，体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是不利的。 3．二氧化碳溶解吸收的影响：C02可透过腹膜吸收人血而影响循环，在腹膜毛细血管不严重受压的情况下，腹腔内压力越大，手术时间越长，C02吸收入血则越多。 高C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。 (二)对呼吸系统的影响 膈肌向头端移位 肺泡无效腔量增大 功能残气量下降 肺容量减少 肺顺应性下降 气道内压上升，气道阻力增大 导致低氧和高二氧化碳血症的发生。 CO2主要由肺排出，不能排出的暂时贮存体内，术后逐渐排出，以致可能有持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒的可能。对于老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍的病人影响则更为显著。 (三)其他生理改变 由于气腹