稳定型心绞痛的治疗病例讲解课件.ppt

稳定型心绞痛的治疗——病例 大连医科大学附属第一医院心内科 李 真 病例临床特点（2004年） 男性，65岁，吸烟30年，每日20支。 反复劳力性胸骨后疼痛2年。 患者近两年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。 既往—— 高血压病史6年，最高180/110mmHg，平素口服拜新同治疗，血压在150/90mmHg左右。 糖尿病病史5年，最高23mmol/L，口服二甲双胍治疗，平素FBG7-9mmol/L。 20年前曾患十二指肠球溃疡，已治愈，数年未复发。 病例临床特点 查体：T36?C，P75次/分，R18次/分， BP155/90mmHg，BMI28.1 神清语明，腹型肥胖，自主体位，查体配合 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界朝左下扩大，心尖位于第五肋间左所中线外0.5cm处，心音纯正，心率75次/分，齐，未及心脏杂音；腹软，肝脾未及；双下肢无水肿，病理征阴性。 辅助检查 血、尿、便常规：正常 生化检验： 肝、肾功、电解质；心肌标志物正常； 血脂：T-chol 4.9mmol/L；TG 1.2mmol/L； LDL-ch 2.9mmol/L；HDL-ch 1.14mmol/L 血尿酸：408umol/L 空腹血糖：7.8mmol/L 胸片：靴型心，双肺纹理略增强 辅助检查 心脏超声：各瓣膜形态及功能尚好，室壁运动可，室间隔9mm, 左室舒张末内径43mm, EF 58% ECG（入院时）：左室高电压，余大致正常。 辅助检查 超声心动图 辅助检查 ECG 辅助检查 冠脉CT 辅助检查 Holter：平均心率70次/分， 未记录到房性或室性心律失常； 活动后感心前区紧缩时心电图示V1-V4导联ST段下移0.1mv，症状消失后恢复，持续约5分钟，共发作2次。 辅助检查 14:39 动态心电图 辅助检查 14:43 动态心电图 临床诊断 冠心病 劳力型心绞痛 CCS II级 高血压病 3级，极高危 2型糖尿病 治疗——冠心病二级预防 一般治疗 避免诱因：劳累、饱餐 调节饮食 调整工作和作息 减轻精神负担 适当活动 治疗——冠心病二级预防 高危因素的治疗和控制 高血压：低盐饮食，拜新同30mg qd po (靶目标130/80mmHg) 高脂血症：低脂饮食，立普妥10mg qn po (靶目标LDL-ch 70-80mg/dl) 糖尿病：二甲双胍0.5 tid po, 阿卡波糖30mg tid po 戒烟 肥胖：饮食控制，适当运动 检测血压、血糖、血脂 治疗——冠心病二级预防 缓解症状、改善冠脉血供 ?受体阻滞剂：美托洛尔 25mg bid po 硝酸酯类：消心痛 10mg tid po CCB：拜新同 30mg qd po 改善预后 阿司匹林：100mg qd po 他汀类调脂：阿托伐他汀 10mg qn po ACEI：培哚普利 4mg qd po ?受体阻滞剂：美托洛尔 25mg bid po 二年后， 症状加重1周入院。 近1周胸骨后紧缩感发作频繁，轻微活动即有症状，偶有静息状态下发作，但含服硝酸甘油有效，每次持续10分钟左右。 查体：BP135/90mmHg, HR 70次/分 ECG：发作时V1-V4导联ST段显著下移0.2mv 辅助检查 动态心电图 16:56 辅助检查 动态心电图 03:21 二年后， 临床诊断 冠心病：不稳定型心绞痛, CCS III-IV级, 中危组 高血压病：3级，极高危 2型糖尿病 治疗——强化治疗 缓解症状，改善心肌血供 硝酸酯类：消心痛 20mg tid po； 40mg qd ivgtt ?受体阻滞剂：美托洛尔 50mg bid po CCB：拜新同 30mg qd po 曲美他嗪：20mg tid po 治疗——强化治疗 改善预后 阿司匹林：100mg qd po 氯吡格雷：75mg qd po 低分子肝素：达肝素 5000u q12h ih 他汀类调脂：阿托伐他汀 20mg qn po ACEI：培哚普利 4mg qd po ?受体阻滞剂：美托洛尔 50mg bid po √ √ √ √ 治疗——介入治疗 CAG： 左主干轻度内膜不整； 前降支7#局限性狭窄85%,D1开口部中度狭窄70%； LCX和RCA轻度弥漫性内膜不整。 PCI： 于前降支植入YINYI 3.0x18、3.0x23mm支架二枚。 √ 治疗——介入治疗 前降支 治疗——介入治疗 回旋支