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关于医疗保险制度改革的难点和对策 　　摘要：社会保险是我国社会保障的主要载体，医疗保险是社会保险的组成部分，医疗保险具有风险共担和补偿损失两大主要功能，随着社会的发展，医疗保险出现了医疗费用增长迅速和保险基金筹集能力下降的矛盾，文章主要阐述了在医疗保险改革过程中存在的难点及对策。 　　关键词：医疗保险；改革 　　 　　通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊后发生医疗费用有医疗保险机构给予一定的经济补偿，医疗保险具有风险共担和补偿损失两大主要功能，随着社会的发展，医疗保险出现了医疗费用增长迅速和保险基金筹集能力下降的矛盾，本文就这一问题谈一些看法。 　　 　　一、目前医保的难点 　　 　　（一）医保费用难控制 　　一是财政和企业负担比较重，基金征徼困难，二是医疗机构改革和药品生产流动体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高这是造成医疗服务成本过高，由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。 　　（二）医保水平与质量难提高 　　1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如银行系统等）不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用都进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。 　　2、为了争得更多的医保基金，一些医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。 　　3、时至今日，医疗保险的建立健全依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：一是担心执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺缺乏信心。 　　 　　二、医保难点的原因分析 　　 　　（一）医保费用控制难的主???原因 　　1、医院用的是别人（医保和患者）的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越大。 　　2、医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。 　　（二）医保水平与质量提高难的原因 　　1、医保费用的严重浪费和超支，导致一方面真正用在参保患者本人身上的有效费用十分有限，另一方面又不得不加大患者个人的付费比例以缓解医保基金收支的严重失衡，医疗保险关系复杂，患病时每个人的医疗费用无法事先确定，支出多少不仅取决于疾病的实际情况，也取决于所采用的医疗处置手段和医药服务提供者的行为。 　　2、现行医疗保险运作机制上的严重缺陷。因为现在许多医保（或公费、劳保医疗）定点医院的业务收入在一定程度上是靠滥开药、滥检查等非正当业务收入。医院为了生存和发展，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医保行为。如果医院严重存在滥开药、滥检查等浪费行为，要想提高医保水平和质量是绝对不可能的。而现行医疗保险运作机制对这样的医院基本上没有约束力。 　　 　　三、医保难点的主要对策 　　 　　那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保水平和质量呢？主要对策有三：一是对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必须对医院实行四定：定就诊医院；定医保费用标准；定医保水平和质量；定医院定点定人数规模。二是如职工对当前医院的医保质量不满意，可以在规定的间隔期满后自由退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进行干涉。三是职工看病时必须按一定的方式个人付费。制约参保患者向医院提出过分要求，以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，避免造成新的医疗资源浪费和流失。 　　 　　四、目前医疗保险制度的体现 　　 　　第一，一些试点城市将职工的医保费用连同医保责任按人头包干给医院，这从根本上打破了多年来医院用别人（患者和医保）的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改医院用别人的钱为用自己的钱，大大增强了医院的费用节约意识，促使医院自觉地采取措施对滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等现象严加控制。 　　第二，职工个人有选择医院定点的自由，所以虽然医院用的是自己的钱，不该花的钱医院不会乱花，但为了留住甚至吸引更多的职工到自己医院定点，医院必须不断提高医保水平和质量，也只有通过医院之间的激烈竞争，才能让广大职工从中得到质优价廉的医疗服务。 　　第三，因企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保水平和质量提高了，就可激发广大职工和用人单位参保积极性，从而减轻医保扩面工作的难度。 　　目前的医疗保险定点医院有三种类型：第一种是完全没有竞争的。这种类型的定点医院是我国多年来实行的公费医疗和劳保医疗，职工看病由