头晕疾病问诊及体格检查(2012试验版).ppt

history is king药物与平衡失调 头痛 * * 老年人头晕常为综合因素Tinetti, Ann Intern Med 2000 头痛 * * 多感觉缺失老年人头晕常为综合因素 老年男性 75岁 糖尿病 主诉头晕 白内障、视网膜病变 长期小血管 前庭血管 糖尿病周围神经病 深感觉的障碍 植物神经损害 体位性低血压 高血糖、低血糖的发作 这样的病人，就相当于戴一个眼罩、戴一个耳塞，走到沼泽地里面。 称之为多感觉缺失，视觉、前庭、深感觉都受到损害，还加上体位性低血压及其他的一些中枢因素，所以这种情况下病人肯定是要头晕，走路不稳的。 颈椎病？椎基底动脉供血不足？ 头痛 * * 体格检查 内科查体注意生命体征。 神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动、颅神经、听力。（Rinne、Weber试验） 对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺乏更高级别的循证证据。（C级推荐） 针对性查体： 前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩头试验、Fukuda。 视动反射，包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。 立卧位血压、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。 体格检查步态和姿势 步态明显异常时大家都会看，但临床症状较轻时却很容易忽视，此时更多应让患者在限定的范围内行走和转身如在地上画2条宽约50cm的直线，或者要求患者在同一直线的瓷砖上行走，应注意患者有无向一侧倾斜或者在转身时有无摇晃不稳，倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱侧； 至于姿势更多要注意头部姿势，注意头部有无向一边倾斜，必要时可用眼科麦氏镜片检查，如有倾斜则应进一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有无共轭旋转，这常常需要拍眼底片来证实，这3方面的表现也就是常说的眼偏斜反应（OTR）。延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑的损害头偏向对侧，中脑以上一般不出现偏斜。常规Romberg未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg，阳性率比常规检查高。（脚尖并脚跟） 头痛 * * 眼偏斜反应ocular tilt reaction OTR 前庭器官中3个半规管感受头部角加速度，耳石器（椭圆囊、球囊）感受直线加速度，这其中球囊主要感受重力方向的直线加速度，椭圆囊主要感受水平（前后、左右）直线加速度。 椭圆囊感受头部倾斜和平移：单侧椭圆囊损害后大脑会认为头部向健侧倾斜，所以机体会出现包括头向患侧倾斜在内一系列的纠正动作，即眼偏斜反应。 人类眼睛位于额面，只能通过头向一侧倾斜的办法，才能将眼位进行调整。 OTR主要包括3方面的表现：眼球反向偏斜（skew deviation-vertical divergence）；头向一边倾斜（head tilt）；眼球共轭扭转（conjugated ocular torsion）。 头痛 * * 眼偏斜反应ocular tilt reaction OTR 眼球反向偏斜（skew deviation-ertical divergence） 一侧眼球上斜视，而另一侧眼球下斜视-在垂直方向出现一个眼球向上、另一个眼球向下的反向移动，致使两个眼球不在同一水平位置，眼睛没有问题，只是影响了椭圆囊的功能后才出现了这样的眼球运动。 头向一边倾斜（head tilt） 常是引起临床医生关注有无OTR的第一征象，患者头部向下视眼倾斜。由于这条通路是从前庭外周开始一直到中脑（riMLF\INC）结束，中间在前庭神经核与外展神经核之间交叉到对侧，所以延髓及以下病变时头倾向病灶侧，而桥脑和中脑病变头倾向病灶对侧，中脑以上一般不出现倾斜。 眼球共轭扭转（conjugated ocular torsion） 其共轭扭转的方向在下视眼是外旋，而上视眼是内旋，常常需要拍眼底摄片来证实-其扭转的方向与眼外肌麻痹引起的眼球扭转方向刚好相反。（也与我们对着镜子做弯头动作时的眼睛扭转方向相反） 头痛 * * 眼偏斜反应ocular tilt reaction OTR 说明 因为椭圆囊损害后患者感觉头部是在向健侧倾斜，患者会采取将头倾向患侧的纠正姿势。（以此来纠正患者自己认为的倾斜） 也因为这条通路是在前庭神经核与外展神经核之间交叉到对侧，所以在查主观垂直视觉（SVV）时延髓及以下病变会出现向患侧的偏斜，而桥脑和中脑的病变，SVV常向健侧偏斜。 外周损害时OTR常常较轻，而中枢损害时OTR常常比较明显。 头痛 * * 体格检查有无自发性眼震 如有请描述眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、右、上、下） 垂直眼震马上想到是中枢疾病，垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝，垂直向上多见于中脑和延髓病变； 接下来让患者盯住一个目标看（固视），观察