农村宫颈癌检查个案登记表.docVIP

　 　　　农村宫颈癌检查个案登记表 姓名：　　　　　 上报年份：　　　年上报　季度：第　　　　季度 （一）病史情况 症状 性交出血 无 有 白带异常 无 有 月经情况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月经 年 月 日 绝经 否 是，绝经年龄 　 目前使用避孕方法 1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 5.其他避孕方法 孕产史 孕 次 分娩 次 以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否 既往史 宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果： HPV检查阳性 无 有　 如有，请注明： CIN 无 有　 如有，请注明： 宫颈癌 无 有　 如有，请注明： 生殖道感染 无 有　 如有，请注明： 其他肿瘤 无 有　 如有，请注明： 家族肿瘤史 1.无　 2.有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系注： １.一级亲属 （父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）） ２.二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母 ） ３.三级亲属 （表姐妹、堂姐妹） ４.其他，请注明 （二）妇科检查 外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他： 分泌物 1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他： 子宫颈 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂5.菜花样6.其他： 子宫 1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他 附件（盆腔） 1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他 分泌物检查 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 妇科检查临床诊断 1. 未见异常 2.异常 ① 外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎 ③ 外阴阴道假丝酵母菌病④ 细菌性阴道病 ⑤宫颈炎⑥子宫肌瘤 ⑦其他，请注明 检查机构：北仑区妇幼保健院 检查人员： 检查日期： 2015 年 月 日 （三）HPV检查 HPV检查 1.阴性 2.阳性 HPV亚型，请勾（16,18，31，33，35，45，52，58，其他请注明 未分型 需做宫颈细胞学检查 1是 2.否 检查单位： 报告人员： 检查日期： 2015 年 月 日 （四）宫颈细胞学检查 宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基细胞学检查TBS分类报告结果 4.低度鳞状上皮内病变（LSIL） 5.高度鳞状上皮内病变（HSIL） 6.鳞状细胞癌（SCC） 7.不典型腺上皮细胞（AGC） 8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9.宫颈管原位癌 10.腺癌 需做阴道镜检查 1.是 2.否 检查单位： 报告人员： 报告日期： 年 月 日 （五）阴道镜检查 接受阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”） 2.否 未接受检查的原因 1拒绝检查； 2失访； 3其他原因 阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意 初步诊断 1.未见异常 2.异常①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌 ④其他，请注明 需做组织病理检查 1.是 2.否 检查单位： 报告人员： 检查日期： 年 月 日 （六）组织病理学检查 组织病理学诊断 1.未见异常 2.异常 ①炎症 ②CIN1 ③CIN 2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS） ⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌） ⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）